Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Тактика ведения больных с ОПН
Цель лечения больных с преренальиой и постре-нальной ОПН состоит в устранении неблагоприятных факторов и предотвращении прогрессирования и развития собственно острой почечной недостаточности. Снижение объема внеклеточной жидкости, характерное для преренальиой почечной недостаточности и вызывающее падение почечной перфузии, преодолевают тщательным восстановлением объема. Для этого переливают растворы кристаллоидов и коллоидов с учетом массы и величины поверхности тела пациента. После стабилизации объема циркулирующей кровн особое внимание уделяют замещению продолжающейся потери жидкости (с мочой, через желудочно-кишечный тракт и т. д.). Значительная потеря жидкости через желудочно-кишечный тракт может вызывать необходимость в инфузии растворов калия и бикарбоната, несмотря на на-
рушения функции почек 125]. Устранение обструкции при постреиальной ОПН является обязательным условием предотвращения необратимых нарушений функции почек. Длительно существовавшая частичная обструкция вызывает развитие хронической почечной недостаточности, сохраняющейся в определенной степени даже после полного устранения обструкции.
Консервативная терапия начинается сразу же при установлении диагноза собственно почечной недостаточности. Основная ее цель заключается в том, чтобы не допустить развития угрожающих жизни осложнений, таких как перегрузка жидкостью, гилеркалиемия илн упорный метаболический ацидоз. Тщательный мониторинг массы тела, электролитов сыворотки кровн, количества выпитой н выделенной жидкости имеет решающее значение в определении оптимального жидкостного режима. При экстренной необходимости устранить гиперкалиемню назначают глюконат кальция или продолжительные ингаляции альбутерола. В менее срочных ситуациях проводят иифузии растворов инсулина/глюкозы или полистирена натрия. Дополнительное назначение щелочей энте-рально или внутривенно бывает необходимым для устранения метаболического ацидоза \24\.
Консервативное лечение далеко не всегда исключает необходимость в заместительной почечной терапии. Выбор того или иного метода подобной заместительной терапии зависит от возраста и величины тела пациента, от причин ОПН, состояния сердечно-сосудистой системы и от существующих возможностей. У детей может применяться перитонеальнмй диализ, интермит-тирующий гемодиализ, продолжительная арте-риовенозная или вено-венозная гемофильтрация в сочетании с гемодиализом или без него \24\.
Необходимо отметить некоторые дополнительные методы терапии ОПН. Использование малых доз дофамниа для поддержания почечной перфузии, стимуляции выделения натрия и усиления диуреза дает спорнме результаты. Этот метод может быть полезным лишь в определенных ситуациях, но повседневное его использование разочаровывает [24]. Дети, находящиеся в состоянии ОПН, отличаются повышенным метаболизыом с преобладанием процессов катаболизма. Это делает необходимым усиленное питание, энтеральное или парентеральное, даже несмотря иа опасность развития электролитных сдвигов и перегрузки жидкостью. Развитие ОПН может сопровождаться гипертензией. Если повышение артериального давления сопровождается клинической симптоматикой, то показаны инфузии легкотитруемых сосудорасширяющих средств типа нитропруссида. При отсутствии соответствующих жалоб можно назначать другое препараты для снижения давления.
Анестезия при урогенитальных операциях 781
Исходы ОПН
Частота заболеваний и смертность при ОПН у детей остаются высокими, несмотря на значительные достижения в проведении заместительной почечной терапин. По опубликованным сообщениям, показатель смертности у данного контингента колеблется от 35 до 73 %. Среди факторов, определяющих высокую смертность, указывают на анурню, необходимость в диализе, предшествующие one раин н на сердце, полиор-ганную недостаточность, сопровождающуюся осложнениями со стороны дыхательной и нервной систем, а также иа позднее обращение за медицинской помощью. Обращается внимание иа то обстоятельство, что более благоприятные исходы отмечаются у детей с первичной почечной патологией по сравнению с внепочечными пораженнями, приводящими к ОПН [2б\.
Хроническая почечная недостаточность
Конечная стадия почечного заболевания (КСПЗ) ежегодно диагностируется у 11 человек из миллиона. Прн этом показатель смертности в целом достигает 4,8 %. Прогноз тем хуже, чем младше ребенок к моменту развития КСПЗ \27\ . Наиболее частой первопричиной этого состояния у детей является гломерулонефрит, развивающийся вслед за обструктивной уропатией н за синдромом врожденной гипоплазии/дисплазии \27, 29, 32\.
Прогрессирующее поражение почек можно рассматривать как динамичный процесс, в котором различают следующие пять стадий: утрата почечных резервов, ослабление функции почек, хроническая почечная недостаточность (ХПН), уремия и КСПЗ. Прогноз иа каждой из указанных стадий различный. Определение скорости клубочковой фильтрации остается так называемым "золотым стандартом" при оценке функции почек. Однако в повседневных условиях проведение этого исследования бывает технически громоздким. Поэтому в клинической практике ограничиваются определением уровня креатинина сыворотки, клиренса креатинина, оценивая темпы прогрессирования почечной недостаточности по динамике этих показателей [28\. Креатииин является продуктом метаболизма мышечной ткани, и его уровень обычно остается стабильным. Он фильтруется почками и не подвергается реаб-сорбцни. Содержание креатинина в сыворотке крови отражает его продукцию в организме и величину СКФ. К моменту рождения концентрация креатинина в крови новорожденного такая же, как и у его матери (от 0,8 до 0,9 мг/100 мл). Нормальный уровень креатинина в сыворотке кровн колеблется от 0,2 мг/100 мл в возрасте не-
