Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Так как предрасположенность к злокачественной гипертермии сохраняется на протяжении всей жизни, повышенная частота ее возникновения у детей является аномалией. Тем не менее инициировать синдром у взрослого труднее. Ви-лимші устойчивость может проистекать из того факта, что введение в анестезию у взрослых чаше выполняется при помощи тиопентала натрия и нелеполяризуюших мышечных релаксантов, которые ингибируют инициацию синдрома \57— 59\. Напротив, анестезия у детей чаще индуцируется галотаном с последующим введением сукци-нилхолина, комбинации, являющейся особенно эффективным триггером. Дополнительным фактором является то, что инициирование и тяжесть синдрома уменьшаются при понижении температуры внутренней среды всего на 2 °С (60, б/j. Так как взрослые обычно остаются во время операции гипотермичными. в то время как де гей согревают, повышенная частот возникновения синдрома в педиатрии может быть отчасти следствием более высокой температуры внутренней среды пациента.
Злокачественная гипертермия редко диагностируется в предельных возрастах, вероятно, вследствие того. что мышечная масса в это время уменьшена. Однако есть сообщения о случаях у новорожденных (после кесарева сечения под общей анестезией) 162| и у детей в возрасте 5 и 6 мес [63—66\, Нет сообщений о случаях в возрасте старше 78 лег }67\. Различия, связанные с половой принадлежностью в лолубертатном периоде. отсутствуют, после полового созревания синдром более характерен для мужчин |55], что может быть следствием большей мышечной массы, облегчающей диагностику случаев с невыраженной клинической картиной. Описано несколько случаев развития синдроыа во время бе-
ременности без заметного повреждающего действия на плод 168, 69\.
Злокачественная гипертермия является семейным заболеванием, но тип наследования остается неясным. Идентификация генетической модели затруднена вследствие того, что I) многие члены семьи могли просто никогда не подвергнуться воздействию инициирующего препарата, 2) реакция предрасположенного пациента на инициирующий препарат может быть недостаточно документирована, 3) предрасположенность изменяется с возрастом и 4) у предрасположенных пациентов часто не развивается клинической картины даже при применении препарата, заведомо способного инициировать синдром.
Первоначально полагали, что синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу на базе двух экстенсивных генеалогических ветвей [70, 7/|. Дальнейшее изучение показало, что наследование в большинстве семей носило мультигене-тический характер с различной степенью выраженности и неполной пенетрантностью. Изучения других популяций показали, что у предрасположенных пациентов необычный тип HLA и нет строгого наследственного типа (72]. В то же время семейная тенденция была явной: родственники первой степени имели заметно более высокую предрасположенность, в то время как родственники второй степени имели и более низкий риск {который тем не менее выше, чем среди нормальной популяции).
У свиней был идентифицирован изолированный генный дефект, кодирующий рианодиновый рецептор (кальциевый канал саркоплазматиче-ского ретикулума) [ 73]. Было сообщение об обнаружении аналогичного дефекта у человека, но последующий анализ показал, что синдром человека генетически гетерогенен (741. Предрасположенность к злокачественной гипертермии кодируется по меньшей мере 10 разными генами.
Ассоциация с миопатиями
Так как синдром злокачественной гипертермии является заболеванием скелетных мыши, неудивительны сообщения о миопатиях у предрасположенных пациентов. В одном исследовании случаи миолатий средней степени выраженности (мышечные спазмы, птоз, косоглазие, повышенный мышечный объем) были выявлены у предрасположенных пациентов в 66 % случаев, у их родственников первой степени в 36% и в контрольной группе — в 7 % случаев (55). Одиако эти миопатии типичны для популяции в целом и большинство людей, ими страдающие, не предрасположены к злокачественной гипертермии.
Фенотип Нунан (также известный как синдром Кинга) характеризуется низким ростом, не-
72 Анестезия в педиатрии
опушением яичек и сколиозом. King и Denbor-ougli 175, 761 описали 4 таких случая среди 19 пациентов из Австралии и Новой Зеландии, у которых в то время была выявлена предрасположенность к синдрому злокачественной гипертермии (75, 76]. Были сообщения об этом синдроме у некоторого числа других пациентов с фенотипом Нунан [77—7% Однако корреляция, идентифицированная этими авторами, может быть неприменимой к другим группам населения. В исследовании 27 пациентов с фенотипом Нунан не удалось установить данные о предрасположенности к злокачественной гипертермии. Хотя у этих пациентов не проводилось исследования биопсийного материала, 14 из них подвергались анестезии 25 раз без развития злокачественной гипертермии. Один пациент из этой серии исследований имел повышенный уровень креатинфос-фокиназы (КФК), подвергался 4 галотановыы анестезиям без осложнений. Авторы пришли к заключению, что среди пациентов с фенотипом Нунан [80[ не существует большой подгруппы, эквивалентной выявленной King и Denborough. В последних исследованиях также не удалось выявить пациентов с фенотипом Нунан среди предрасположенной популяции. Лучше всего прослеживается евлзь с болезнью центрального ядра, проявляющейся легкой формой миопатии, которая часто ассоциируется со злокачественной гипертермией [81—83\. Существуют четкие генетические подтверждения связи болезни централь* ного ядра со злокачественной гипертермией [84).
