Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Почки — это поразительный орган, функция которого незаметна в нормальных условиях. Лишь во время стрессов н перегрузок врачи вспоминают
о пределах почечных возможностей. Данный раздел посвящен описанию нормальной физиологии сформировавшейся почки н описанню ннтимнмх механизмов ее работы в процессе созревания.
Анестезия прн урогенитальных операциях 763
Почечный кровоток н его распределение
Почки взрослого человека составляют около
0,5 % массы его тела, но на их долю приходится 20—25 % всего объема сердечного выброса. Столь необычно большой кровоток необходим В связи со значительной кислородной потребностью почек. У плода почечный кровоток гораздо ниже, поскольку ои обеспечивает только питание почки в процессе ее роста и формирования. Однако в первые же дни после рождения чрезвычайно увеличивается кровоток в почках, возрастает клубочковая фильтрация, т. е. почки начинают функционировать по-настоящему. Подобное возрастание кровотока становится возможным благодаря падению сопротивления в почечных сосудах и росту общего артериального давления.
Перераспределение почечного кровотока является одним из наиболее серьезных факторов, включающихся при наркозе, сердечной недостаточности и претерпевающих изменения под воздействием шокогеииых факторов, лекарственных средств, различных патогенных воздействий и их терапии. Перераспределение составляет один из
моментов "стрессовых реакций”. Когда при падении общего кровяного давления высвобождаются эндогенные вазопрессииы, кровоток в почках ие только падает, ио и перераспределяется, что может привести к серьезным нарушениям их функции.
В условиях нормальной циркуляции около 80—90 % почечного кровотока приходится на кортикальные иефроны, около 10 % — иа перфузию мозгового слоя и 1—2 % — иа сосочки. Во время гипотензии и ишемии происходит перераспределение этого кровотока; корковый слой оказывается в состоянии относительной кислородной недостаточности, а большая часть крови шунтируется через мозговой слой почек. Важную роль при этом играет система реиин — ангиотензин, так как именно кортикальный слой почек богат реиииом, а в мозговом слое его содержится немного.
Саморегуляция почечного кровотока
Концепция саморегуляции почечного кровотока хорошо известна большинству анестезиологов хотя бы потому, что она непосредственно связа-
Ю кстагломерулярны й алпарагг Дистальная трубка / Клубочек
Кортикальный ^ собирательный проток
Артериолы а) эфферентные 0} афферентные
Прямые сосуды
а) нисходящие -
б)
Проксимальная трубка: а) извитая ) прямая часть
КОРА
- Петля Генле.
СУБКОРТИКАЛЬНАЯ
ЗОНА
а) нисходящая часть
б) толстая восходящая а) тонкая восходящая
НАРУЖНЫЙ МОЗГОВОЙ ( СЛОЙ
Медуллярный
собирательный
проток
ВНУТРЕННИЙ МЕДУЛЛЯРНЫЙ СЛОЙ (СОСОК)
Рис. 21.5. А Поверхностные кортикальные и юкстамедулпярные иефроны и их еаскуляриэация Клубочки с боуменовой капсулой образуют почечные корпускулы. Проксимальные трубки начинаются у полюса корпускул, противоположного месту входа и выхода сосудов. Начальные участки дистальных трубок всегда тесно примыкают к сосудистому полюсу того же почечного кор-лускула. Юкстамедуллярный аппарат расположен на месте этого контакта. Б. Капиллярная сеть снабжает есе упомянутые структуры. Примечательно, что капиллярная сеть, располагающаяся между восход ящими и нисходящими прямыми сосудами, ориентирована преимущественно иа собирательные протоки и на восходящую часть петли Генле 8 наружной и внутренней частях мозгового слоя прямые сосуды собраны в пучки, тесно связанные с нисходящей частью петли Генле. (HaVaMnH: Renat Function: Mechanisms Preserving Fluid and Solute Balance in Health. Boston, Little, Brawn, 1973. с разрешения.)
764 Анестезия в педиатрии
ППП СКФ в мл/г в г/мин
Артериальное давление в почках (мм рт.ст.)
Рис. 21 .в. Саморегуляция скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и потока плазмы в почках (ППП) у собак.
на с проблемой церебральной саморегуляции. Подобная саморегуляция представляет собой контрольную систему, обеспечивающую кровоток, относительно независимый от общего артериального давления. Считается, что подобная контрольная система присуща всему целостному органу, она должна быть относительно независима от внешних неврогенных воздействий и от влияния циркулирующих в крови гормонов. Почки обладают хорошо развитой системой саморегулирования, благодаря которой кровоток в них и клубочковая фильтрация очень незначительно варьируются при колебаниях общего давления в пределах 70—180 мм рт.ст. На рис. 21.6 отображена концепция саморегулирования. Как можно видеть, прослеживается параллелизм изменений клубочковой фильтрации и тока плазмы кровн в почках, это позволяет считать афферентные артернолы наиболее вероятнмм местом почечной саморегуляции.
Почки можно рассматривать как физиологический регулятор с двумя основными функциями: 1) выделение тканевых и лекарственных метаболитов и 2) поддержание объема и состава жидкой среды организма. Экскреция эндогенных и экзогенных метаболитов относится к одной из главных функций почек. Во время наркоза и операции почки нагружаются целым рядом экзогенных фармацевтических средств. Эндогенными
