Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
75укцйкип-
Дантролеи О®
Галотанв/
Кофеин ©
'Мембрана деполяризирована галотаном ф Поре
I Порог активации понижен
<-»4Аэробиый м*таболтм\ |ФЛ*|СЖХг*-ІГлиітм |
ф ^-------------------Са—-
Са*
© Температура мышцы >43 5'С ш Контрактура
Рис. 4.1. 1) Потенциал действия из неиромышечного сочленения распространяется в поперечные трубочки. 2) Сигнал передается в еарколлаэматическнй ретикулум сцепкой возбуждение — сокращение Процесс усиливается сукцинипхоли-иом. галотаном и кофеином, но ингибируется дантроленом 3) Порог активации сарколлазматичесхого ретикулума у предрасположенных пациентов существенно понижен, и незначительная деполяризация, вызываемая галотаном, стимулирует выброс кальция Оба этих эффекта облегчаются дантроле-ном. 4) Повышенная активность фосфолипаэы Аг (ФЛАг) повышает концентрацию свободных жирных кислот (СЖК) Эго ведет к снижению аэробного метаболизма, компенсаторному повышению гликолиза и выбросу митохондриального кальция. 5) Повышенная концентрация миоплаэмэтического кальция связывает тропонин Затем взаимодействуют актин и миозин, вызывая сокращение. 6) При температуре мышцы более 43.5 °С для взаимодействия актина с миозином кальций не требуется, и сокращение становится необратимой контрактурой {Из Sesslef Dl: Malignant hyperthermia J Pediatr 109:9. 1986. с реэрешєния )
ских изменений. Первичным дефектом может быть повышение активности фосфолипаэы А2, которое повышает содержание свободных жирных кислот в митохондриях и стимулирует выброс кальния |J6|. Последние исследования позволяют предположить, что на самом деле повреждаемым ферментом может быть гормоночувствительная липаза [37[. В свою очередь изменен-
ная митохондрия становится причиной изменений в саркоплазматическом ретикулуме, которые приводят к сокращению.
Этот механизм был продемонстрирован в простых экспериментах, в которых экзогенная фос-фолилаза А2 вызывала длительное сокращение, когда нормальная мышца подвергалась воздействию сукцинилхолина и галотана. Эффект блокировался ингибиторами фосфолипазы Аг [38, 39\, индометаиином и сперминоы. Аналогичным образом было показано, что экзогенные свободные жирные кислоты снижают захват кальция и повышают его выброс нормальным саркоплазмати-ческим ретикулумом \40[. Как у человека, так и у животных инициированное галотаном сокращение смягчается ингибиторами фосфолипазы А2 [41, 42\. Обычно связующим звеном в процессе аномального активаиион но- контракционного взаимодействия, а также повышения активности фосфолипазы А2, вероятнее всего, являются нарушения рнанодинового (контроль кальция) рецептора в саркоплазматическом ретикулуме [43, 44].
В присутствии свободных жирных кислот выброс кальция саркоплазматическим ретикулумом усиливается, а обратный захват ингибируется 118.
45, 46[. Как кальций-, так и галопж-индуииро-ванный выброс кальция усиливается в предрасположенном саркоплазматическом ретикулуме [47, 48\. В результате высокая концентрация кальция в саркоплазме делает возможным взаимодействие актина и миозина. Как и в нормальной мышие, сокращение при злокачественной гипертермии энергозависимо. Аэробный метаболизм, однако, недостаточен, возможно, вследствие того, что повышенная концентрация свободных жирных кислот ингибирует цитратсинтазу, являющуюся пейсмекером (водителем) цикла Кребса |45]. (Даже до инициации активность АТФазы предрасположенной мышцы повышена \49[, а концентрации фосфокреатина, креатина и АТФ ослаблены (50—52\.) В результате энергетические потребности в основном обеспечиваются за счет гликолиза [46, 53[. В поздних стадиях, ко-гдл температура мышц поднимается вмше 43,5 °С, связывание актина с миозином более не является кальиийзависимым и мышечное сокращение становится необратимой контрактурой (рис. 4.1) 121. 54[.
Клинические симптомы и лабораторные данные являются следствием поддерживаемого сокращения и повышенного гликолиза, необходимого для поддержания выработки АТФ в условиях нарушенного аэробного метаболизма. Повышение температуры, концентрации лактата и Р(<), являются результатом мышечной патологии; большинство других органов реагирует на эти изменения пассивно [46[.
Нарушения температуры 71
Эпидемиология
В опубликованных данных количество случаев злокачественной гипертермии составляет приблизительно I на 14 ООО у детей и 1 на 40 ООО у взрослых. Эю приближение базируется на числе случаев, диагностированных в Госпитале для больных детей в Торонто. Канала, разделенном на число анестезий, выполненных за этот период |55|. Однако до недавнего времени вследствие недостаточной изученности синдрома он не диагностировался, например при отсутствии температурного мониторинга или невыраженно-сти клинических проявлений. Кроме того, лаже у пациентов, чья предрасположенность была известна, обычно несколько анестезий могут пройти нормально до развития клинической картины |5б|. Таким образом, реальная группа риска может быть значительнее, чем полагали ранее.
