Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Большинство эндоскопистов при проведении гастродуодеиоскопни у взрослых и детей предпочитают седаиию, хотя наркоз обеспечивает немалые преимущества, ие увеличивая опасность осложнений. Введение и выведение из наркоза происходят гораздо быстрее и более предсказуемо, чем при назначении барбитуратов и наркотиков. Устраняется опасность травмирования из-за сопротивления ребенка. Кроме того, при наркозе рядом находится квалифицированный работник, обеспечивающий мониторинг и безопасность пациента, что позволяет эндоскописту сконцентрироваться только на проведении обследования. Преднаркозное обследование пациента направлено на возможность сочетанной печеночной, гематологической и психиатрической патологии. При выраженных нарушениях со стороны печени разумнее отказаться от использования галотана, а предпочесть пентотал или пропофол в сочетании с закисью азота. Анемия и другие нарушения гемостаза могут возникать при кровотечении из желудочно-кишечного тракта.* Серьезные нарушения психики могут иметь место при энтеральной патологии, что необходимо учитывать при введении в наркоз и прн решении вопроса о премедикаиии. Анестезиолог должен быть готов к применению разных методов введения в наркоз (ингаляционный илн внутривенный, с премедн-каиией и привлечением родителей или без этого). Эндотрахеальная интубация, показанная при всех гастродуоденоскопиях у детей младшего воз-
раста, может быть выполнена с миорелаксацией или без нее. Сигмоидоскопия и колоноскопия гораздо реже требуют эндотрахеальной интубации. Поддерживающий наркоз проводится таким образом, чтобы обеспечить быстрое и легкое выведение из него. Уход за пациентом после выведения из наркоза обычно обеспечивается сестринским персоналом бригады.
Лапароскопия является одной из наиболее развивающихся отраслей абдоминальной хирургии у детей. Благодара совершенствованию оборудования в настоящее время стало возможным не только проводить биопсии и ставить диагноз на основании лапароскопии, но и выполнять ряд серьезных операций. Это холецистэктомия, эзо-фагальная фундопликацня, гастростоыия, ап-пендэктомия, зашивание перфорации толстого кишечника и склерозирующие вмешательства при варикозе. В будущем к этому списку присоединятся и многие другие операции. Сторонники эндоскопической хирургии подчеркивают редкость послеоперационных осложнений и меньшую стоимость подобного лечения.
Ряд анестезиологических факторов имеет прямое отношение к проведению лапароскопических процедур \ 62\. Введение чрезмерно больших объемов газа в брюшную полость поднимает диафрагму и снижает экскурсию легких. Возможно сдавление нижней полой вены, приводящее к снижению возврата крови и уменьшению сердечного выброса [63\. Описанные сдвиги еще более усиливаются при укладывании пациента в положение, обратное положению Тренделенбурга 164\. Из-за возможности воздушной эмболии в брюшную полость вводят С02. Если же при аиестезии используется закись азота, то это приводит к накоплению газа в брюшной полости и в петлях кишечника и к еще большему вздутию живота. Закись азота способствует возгоранию прн использовании лазера или электрокоагуля-цин. Введение холодного или охлажденного газа в брюшную полость усиливает гипотермию 165|. Траюдия за брыжейку способна спровоцировать аритмию, особенно при наркозе галотаном 1661-
Ряд лапароскопических операций у взрослых проводят под местной анестезией, но у детей во всех случаях необходим общий наркоз. Вентиляция должна быть управляемой, потребность в этом возрастает из-за введения С02. Часто бывает необходимо усилить поток газовой смеси, чтобы устранить повторное вдыхание, особенно при использовании Т-образного патрубка Ayres в модификации Jackson—Reese. Назо гастральная
труібка вводится в желудок для его декомпрессии перед проколом брюшной стенки. Г1 рекорднаяь-иый илн пищеводный стетоскоп, а также мониторинг РЕТСо, налаживают для ранией диагностики газовой эмболии. Контроль основных жиз-
Анестезия при абдоминальных операциях 751
кенных показателей необходим во время лапароскопии и после иее, прежде всего в связи с опасностью скрытого кровотечения. Инстилляция локального анестетика в полость брюшины помогает устранить боли в животе, часто нррадиирую-щие в область плеча [67].
Пищеводная фундопликация
Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) у детей в течение последних двух десятилетий вызывал возрастающее беспокойство [68\, подчеркивалась необходимость устранения этого опасного для жизни состояния с помощью терапевтических и хирургических методов. Регургитация в течение первого месяца жизни относится к весьма обычным явлениям, ио в возрасте старше 6 нед, по наблюдениям Carrie 169], она сохраняет стойкий характер всего у I из 500 младенцев. Отдельные празнаки ГЭР могут прослеживаться у 98 % нормальных младенцев в возрасте 3 мес. Типичными проявлениями ГЭР бывают повторные регургита-иии и рвота, апноэ, легочная аспирация, реактивные поражения дыхательных путей, гематоме-эис, мелена и замедленное развитие. Менее характерными симптомами ГЭР считаются стриктура кишечника, синдром Зандифера (Sandifer), срытиванне и клинические проявления, напоминающие бронхолегочную дисплазию. ГЭР может иметь место после гастростомии или операций по поводу атрезии пищевода, а также при замедленном развитии у детей с квадриплегией, при тпоксических поражениях мозга, трисоыии п при состояниях, сопровождающихся нарушениями глотания.
