Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Перед операцией необходимо особенно тщательно изучить и документировать результаты всех обследований и консультаций. Должен быть предусмотрен запас продуктов крови для коррекции волемнн и ожидаемой коагулопагии. Разумная беседа с родителями должна осведомить их о риске н сложностях предстоящего наркоза и операции. Ингаляционный наркоз у беременной женщины не вызывает нарушений печени у плода, а назначение анестетиков не усиливает ранее
Анестезия при абдоминальных операциях 747
существовавшее ослабление печеночной функции у новорожденных. Тем ие меиее разумно не применять препараты с высокой метаболической активностью, например галотан, отдавая предпочтение при соответствующих показаниях изофлуран у. Внутримышечное введение кетамина или внутривенное лентотала является вполне приемлемой альтернативой при выполнении вводного иаркоза. Поддержание анестезии обеспечивается наркотиками и закисью азота с дополнительным проведением миорелаксаиии. Кровоточивость во время операции связаиа с портальной гипертензией, с затрудненным подходом при кровотечении из определеинмх участков (вблизи портальной трнады. проксимальнеє нижией полой и печеночной веиы), а также с коагулопатией. Анестезиолог должен бмть готов к развитию гипотензии при сдавливании полой вены хирургическим ретрактором или салфеткой. Артериальный мониторинг облегчает диагностику подобных состояний. Катетеры следует устанавливать в веиы рук. Жидкость для ирригаций, инфузируемме растворы и дыхательная смесь должны подогреваться для поддержания температурного гомеостаза. Холаигит является весьма частым осложнением, поэтому бывает необходима антибиотикотерапия в пред- и послеоперационном периодах. Особое внимание должно уделяться мерам асептики прн выполнении всех анестезиологических процедур. В послеоперационном периоде особого внимания требует поддержание адекватной респирации, учитывая ее ограничение из-за вздутия жнвота и величины абдоминального разреза.
Паховая грыжа
Операции ло поводу паховой грыжи, вероятно, являются наиболее частыми в педиатрической практике. Анатомические предпосылки для возникновения паховой грыжц у мальчиков и бедренной грыжи у девочек существуют более чем у 90 % новорожденных, тем ие менее клинические ее проявления имеют место всего у 3—5 % доно-шеннмх и 30 % иедоиошеииых младенцев. В большинстве случаев грыжевые выпячивания возникают в течение первых 6 мес жизни и сопряжены с вмеоким риском кишечной непроходимости и повреждения гонад. Хирургические вмешательства необходим м, ио остается неясным, возможно ли их откладывать и иа какой срок в зависимости от состояния ребенка. Откладывание операции у недоношенных младенцев позволяет им вырасти, сформироваться и лучше перенести наркоз, ио при этом сохраняется опасность ущемления грыжи, когда срочную операцию приходится производить в гораздо более трудимх условиях. Решение принимается сугубо
индивидуально в зависимости от состояния ребенка с учетом опыта хирурга, анестезиолога и тактики, принятой в данной клинике.
Грыжей называют выпячивание органа или тканей через аномальное отверстие. Ущемлением считается такое состояние, когда грыжевое выпячивание ие удается уменьшить или без особого труда вправить в нормальное положение. При ущемлении с тяжелой странгуляцией нарушается кровоснабжение содержимого грыжевого мешка. Остается неяснмм, почему грыжи возникают лишь у некоторых из младенцев с сохранившимся вагинальным выростом. Паховые грыжи развиваются наиболее часто при патологии соединительной ткани типа синдрома Ehler— Danlos, у недоношенных, больных с вентрикуло-перитоие-альиым шунтированием и оперированных по поводу омфалоиеле или экстрофии мочевого пузыря. Сопутствующая атрезия vas deferens часто имеет место прн кистозном фиброзе у мальчиков. Почти в 1 % случаев у девочек с двусторонней паховой или бедренной грыжей ставят диагноз синдрома тестикулярной феминизации. В подобных ситуациях необходимо обследование на предмет возможной атрезии влагалища.
Паховая грыжа обычно проявляется как выбухание в мошонке. Это поражение следует иметь в виду при появлении рвоты или внезапных болей в животе у ребенка. Попмтки ручного вправления ущемленной грыжи, обычно не рекомендуемого у взрослых, дапжнм предприниматься во всех случаях паховой грыжи у младенцев. При этом устраняется вероятность кишечной непроходимости и уменьшается отек тканей, что облегчает последующее выполнение операции. Обращают внимание иа наличие яичек в мошонке. Странгуляция яичек или яичииков происходит гораздо чаше, чем кишечника. После вправления грыжи можно поить ребенка.
Продолжаются дискуссии по поводу рациональности проведения пластики на противоположной стороне при операции по поводу односторонней грмжи. Нарушение васкуляризацин яичка и поражение выиосяших протоков имеют место при операциях по поводу паховой грыжи. Goldstein (R. Goldstein, персональное сообщение) предложил проводить герниограммы для дна гностики клинически не проявляющих себя грыж иа противоположной операции стороне. Для этого ои вводил внутрибрюшинно воздух или двуокись углерода перед пластикой грыжевого канала. Появление крепнтаиии иа противоположной стороне служило показанием для операции. Однако избыточное давление газа затрудняет вентиляцию и ухудшает эффективность регионарной анестезии- Двуокись углерода безопаснее в смысле вероятности воздушной эмболии, но при этом повмшается потребность в вентиляции. При нар-
