Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
718 Анестезия в педиатрии
сосудосуживающих средств непосредственно в центральные веиы. Артериальные катетеры обычно ие применяют у детей старшего возраста и взрослых, ио у детей младшего возраста оии могут быть весьма полезными, особенно во время пережатия аорты. Необходимо проявлять особую осторожность, чтобы не нарушить проходимость существующего артериовеиозиого шунта или затруднить его создание в будущем.
Вводная анестезия проводится обычно внутривенными анестетиками, особенно если уже установлены катетеры в веиы. При их отсутствии проводят ингаляционный вводный наркоз. Фармакокинетика и фармакодинамика анестетиков значительно изменены у больных с КСЗП, что необходимо принимать во внимание уже во время вводного наркоза. Тиопеитал внутривенно наиболее часто применяют для введения в наркоз при трансплантации почек. Этот анестетик в умеренном количестве связывается с протеинами плазмы, а у детей с КСЗП уровень протеинов в крови снижен. Поэтому эффект действия тио-пентала может оказаться сильнее ожидаемого. Правда, повышенный объем распределения, характерный для больных с почечной недостаточностью, способен нивелировать повышенную активность тиопентала. Кетамин внутривенно также применяют доя введения в наркоз больных с КСЗП. Однако его симпатомиметическое действие способно обострить уже имеющуюся гипертензию. Пропофол используют также весьма широко. Действие его наступает несколько медленнее, чем при назначении тиопентала, но введение пропофола в периферические вены может быть болезненным. Применяются различные приемы для ослабления неприятных ощущений, но их эффект сомнителен. Внутривенные введения опиоидов ияи лидокаина проводят для снятия автономных реакций во время ларингоскопии и интубации трахеи. Тщательное титрование дозы анестетиков для достижения желаемого эффекта остается наиболее безопасным подходом к таким пациентам, как и ко всем ослабленным детям.
Выбор миорелаксаитов для выполнения интубации трахеи по-прежнему остается предметом споров. Замедленное опорожнение желудка, характерное для больных с почечной недостаточностью, сознает повышенный риск регургитации и аспирации желудочного содержимого. Поэтому быстрое введение в иаркоз при внутривенном назначении анестетиков, пркоавливание перстневидного хряща и назначение сукцииилхолина имеет все теоретические преимущества, особенно учитывая быстрое развитие паралича под влиянием сукцинилхолииа. Однако, как отмечалось ранее, сукцинилхолин может стать причиной серьезных проблем, в том числе гиперкалиемни.
Даже в нормальных условиях под влиянием сук-цииилхолииа концентрация калия в сыворотке крови возрастает с 0,5 до 0,75 мг-экв/л [91\. Чрезмерное повышение уровня калия в крови с соответствующими осложнениями может быть следствием целого ряда причин. Повышенный риск гиперкалиемни имеет место при уремни у больных с КСЗП, особенно если у них имеются признаки уремической нейропатии и им давно не проводился гемодиализ [92]. Альтернативным методом может служить применение сукцииилхолина, ускоряющее внутривенное введение в иаркоз при одновременном использовании неде-поляризуюших миорелаксаитов, проведении управляемой вентиляции и придавливании перстневидного хряша. Из недеполяризующих мио-релаксантов следует применять те, выведение которых ие зависит от почечной функции. Этим требованиям удовлетворяют две категории препаратов: труппа атракуриума/си-атракуриума,
элиминация которых, по данным Hoffman, происходит путем деградации и эфирного гидролиза, а также миорелаксанты иа основе стероидов, подвергающиеся метаболизму преимущественно в печеии. Назначение атракуриума нередко сопровождается высвобождением гистамина и развитием гипотензии. Под влиянием с«-атракуриума подобные реакции возникают гораздо реже. Метаболизм cis-атракуриума не зависит от функциональной способности почек и печени, поэтому его считают наиболее пригодным при трансплантации почек у детей- Экскреция миорелак-сантов со стероидным основанием (векурониума и рокурониума) иа 10—25 % осуществляется почками. Это приводит к пролонгированию их действия у больных с КСЗП. Стимуляция периферических иервов, необходимая для оценки степени иейромышечной блокады и титрования дозы миорелаксаитов, должна проводиться вне зависимости от того, какие из релаксантов были применены для интубации трахеи и поддержания наркоза.
Поддерживающий иаркоз при пересадке почек обычно проводят сочетанием действенных ингаляционных анестетиков и опиоидов. Можно применять и закись азота, одиако при этом возникает риск значительного раздувания кишечника, что затруднит зашивание брюшиой полости по завершении трансплантации. Галотаи способен провоцировать тяжелую гипотензию, особенно у больных с гипокальциемией. Применение севофлурана теоретически может сопровождаться продукцией метаболита типа компонента А, который способен нарушать концентрационную функцию почек. Поэтому севофлураи, несмотря иа его достоинства, ие должен быть средством первоочередного выбора для поддержания иаркоза. Одиако сообщения о его токсичности для по-
