Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 615

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 609 610 611 612 613 614 < 615 > 616 617 618 619 620 621 .. 1012 >> Следующая

Необходимость в других операциях может возникать перед трансплантацией почки. Предварительная иефрэктомия показана при хронической инфекции, опухоли почки, неконтролируемой гипертензии (реиоваскуляриые проблемы) или массивной протеннурии (нефротический синдром) [76]. Удаление парашитовидиых желез бывает необходимо для предотвращения остеомаляции при тяжелой почечной остеодистрофии.
Результаты трансплантации почек у детей обнадеживают. Совместное исследование по транс плантации почек у детей в Северной Америке обобщило данные о 1667 таких пациентов. Приживление трансплантата от доиоров-родст-веиииков в течение 1 года отмечено в 89 % случаев, а в течение 3 лет — в 80 %. Приживление трупной почки наблюдали в соответствующие сроки у 74 и 62 % реципиентов [81\. Повышенная опасность отторжения трансплантата существовала у реципиентов в возрасте до 2 лет и от доноров до 6 лет. По сообщению Alexander и соавт. 1821, на фоне иммуносупрессивной терапии циклоспорином приживление трансплантированной почки у детей до 2 лет наблюдалось в 96 % случаев через 1 год и в 82 % случаев — через 5 лет после операции. В этом исследовании около 80 % пересаженных почек были получены от доноров-родствеиников. Аналогичные результаты при таком же возрастном составе реципиентов и доноров были опубликованы и другими авторами [83\. Таким образом, трансплантация почек является эффективным методом лечения детей с КСЗП.
716 Анестезия в педиатрии
Патофизиология
Почечная недостаточность сопровождается резким изменением жидкостного и электролитного баланса. Обычно имеют место гиперволемия, ги-поиатриемия, гилеркалиемия, гипокальциемия, гииерфосфатемия и метаболический ацидоз. Из-за неспособности почек в достаточном количестве выводить воду развивается гиперволемия, способствующая нарастанию гипертензии. Гипоиат-риемия может стать следствием того, что ретенция воды выражена сильнее ретенции калия, или наблюдаться ири усиленном вымывании натрия при неспособности концентрировать мочу. Ги-перкалиемия может стать серьезной проблемой из-за воздействия на проводящую систему сердца, ее устранение бывает необходимым перед введением в наркоз. Гипокальциемия развивается вторично в связи с гиперфосфаггемней из-за неспособности почек выводить фосфаты. Метаболический ацидоз возникает в результате накопления не выводящихся почками кислых продуктов метаболизма. Частично он обусловлен неадекватностью синтеза аммония [84].
На конечном этапе заболевания почек страдает функция многих органов и прежде всего сер-дечио-сосудистой системы. Гипертензия, увеличение сердечного выброса, перикардит, аритмии и кардиомиопатии являются проявлением измененной сердечно-сосудистой системы. Гипертензия является следствием задержки жидкости илн нарушений в системе реиии — ангиотензин — альдостерон. Анемия и снижение кислородной емкости крови, нередко развивающиеся у больных с КСПЗ, компенсируются нарастанием сердечного выброса. Назначение рекомбинантного эритро поэта на снижает частоту тяжелой анемии у таких пациентов. Застойная сердечная недостаточность, развивающаяся в результате гипертензии, перегрузки жидкостью, а также обусловленных уремией кардиомиопатнй (?5) н перикардита \86\, серьезно осложняют ведение больных с КСЗП. Отек легких может стать следствием переполнения жидкостью, гипопротеинемии и нарушения капиллярной проницаемости [80[.
Анемия развивается в результате снижения эритропоэза и сокращения сроков жизни эритроцитов, количество ретикулоцитов прн этом остается нормальным. Урамическая интоксикация, таким образом, приводит к более быстрому изнашиванию эритроцитов и подавляет функцию костномозгового кроветворения 184, 87[. Анемия остается нормоцитарной и нормохромиой, несмотря на дефицит фолиевой кислоты и витамина Вп, индуцированных почечной недостаточностью. Имеет место возрастание концентрации 2,3-днфосфоглицерата (2,3-ДФГ), который совместно с метаболическим ацидозом смещает
кривую диссоциации оксигемоглобина вправо. Подобный сдвиг и увеличение сердечного выброса в некоторой степени компенсируют сниженную в результате анемнн кислородно-транспортную способность крови. Назначение эритропо-этина больным с КСЗП снижает степень выраженности анемии 187\. Тем ие менее во время диализа таким пациентам следует переливать кровь как для устранения анемии, так и для улучшения исхода трансплантации \80\.
Нарушения коагуляции, весьма частые у больных уремией, связаны с остаточными явленнями гепарнннзацни прн диализе и изменениями функции тромбоцитов. Число тромбоцитов и продолжительность их жнзнн остаются нормальными, а функциональные их изменения имеют обратимый характер. Они обусловлены накоплением гунидиносукцииовой кислоты, которая подавляет активируемый АДФ 111 фактор, стимулирующий тромбоциты и определяющий нх способность к адгезии [77]. Аномалии белковых факторов коагуляции наблюдаются редко.
Почечная недостаточность сопровождается многообразными неврологическими нарушениями \84\. Уремическая энцефалопатия проявляется обшей депрессией, обычно реверсирующейся при диализе. Нелеченая гипертензия может приводить как к локальным неврологическим симптомам, так и к общим судорогам, поэтому необходимы мероприятия по нормализации кровяного давления. Судороги могут возникать и при резком изменении электролитного состава (например, при гипоиатриемин). Периферические нейропатии характерны для больных с почечной недостаточностью. В их основе лежит аксональная дегенерация с сегментарной демиелинизаци-ей. Чаще всего страдают срединный и общий ма-лоберцовый нервы. У детей с КСЗП развиваются нарушения со стороны вегетативной нервной системы. Страдает функция барорецепторов, что приводит к стойкой гипотензии, не устраняющейся при введении больших объемов жидкости во время операции.
Предыдущая << 1 .. 609 610 611 612 613 614 < 615 > 616 617 618 619 620 621 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed