Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
налево возможно даже и при функционально "закрытом” коммуникационном отверстии. Проходимость овального отверстия — весьма обычное явление у детей вне зависимости, имеется ли у них ВПС или нет, а кратковременное шунтирование через него документировано у нормальных детей при выведении их из наркоза [177].
Профилактика бактериального эндокардита является важной проблемой у больных ВПС, оперируемых по поводу некардиальной патологии [178]. Назначение антибиотиков считается необязательным у детей с изолированным дефектом межпредсердной перегородки как до, так и после ее закрытия без использования заплатки, а также больным, перенесшим в прошлом перевязку артериального протока. Подробные рекомендации по профилактической антибиотикотера-пии у детей с ВПС приведены в соответствующих сообщениях [179—180[.
Непосредственный предоперационный период — это время наибольших волнений для ребенка и его родителей. Многие пациенты с трудом переносят расставание перед операцией. Хотя пациенты теперь все чаше поступают в клинику только в день проведения операции, остается необходимой их адекватная подготовка к вмешательству с объяснением в доступной форме планируемых процедур н методов проведения наркоза. Пнтье простой воды допускается не позже чем за 2 ч до операции, а продолжительного голодания следует по возможности избегать, особенно у детей с цианозом.
Многообразие патофизиологических проявлений при разных типах врожденной сердечной патологии делает невозможным рекомендовать единый для всех случаев режим премедикаиии. В идеале седированный н спокойный пациент должен сохранять адекватную вентиляцию и циркуляцию. Мидазолам внутрь по 0,5—0,75 мг/кг обычно устраняет возбуждение н, хотя не вызывает сна, облегчает разлуку с родителями. Внутримышечная премедикация кетам ином (4—
5 мг/кг), глюкопиролатом (10—20 мкг/кг) и мидазоламом (0,1 мг/кг) показана у детей младшего возраста, не желающих расставаться с родителями или же у имеющих ограниченные гемодина-мические резервы и с противопоказаниями к ингаляционному введению в наркоз. Необходимо постоянно иметь в виду влияние премедикаиии на хрупкий циркуляторный и вентиляционный статус таких пациентов, особенно у детей с цианозом [/«57].
Вводный наркоз
Постоянная возможность внезапных и резких изменений гемодинамики у детей с ВПС, особенно у младенцев, делает необходимой самую серьез-
21*
630 Анестезия в педиатрии
ную подготовку к наркозу, налаживание мониторингового оборудования н обеспечения необходимыми препаратами. Соответствующая помощь должна быть доступна немедленно при возникновении потребности в ней на этапе вводного наркоза.
Выбор метода вводного наркоза определяется реакцией ребенка на премедикадию, характером взаимоотношений между родителями, ребенком и анестезиологом, а также планом последующего проведения наркоза. У более старших детей с сохраненными кардиальными резервами имеется большой выбор методов вводного наркоза. Ректальный, внутримышечный, внутривенный или ингаляционный методы введения в наркоз могут быть выполнены с помощью различных препаратов при соблюдении необходимой безопасности, если учитываются индивидуальные особенности патофизиологии. У более младших, ослабленных н плохо сотрудничающих детей выбор методов ограничен. Если более взрослым детям с умеренными нарушениями функции сердца с хорошим эффектом можно применить ректальный метод введения анестетиков, то у ослабленных младенцев этот метод ненадежен п может привести к угнетению гемоциркуляции.
У детей с хорошими венами быстрое введение тонкой нглм в нее может быть почти безболезненным. Послушные маленькие дети с удовлетворительными кардиальными резервами, патологически бопщиеся уколов, и прн отсутствии у них подходящих вен могут хорошо переносить осторожно проводимое ингаляционное введеипе даже несмотря на цианоз. В последующем им устанавливают внутривенный катетер для введения миорелаксантов. Эти препараты облегчают проведение интубации трахен н устраняют необходимость в глубокой ингаляционной анестезии во время интубации, весьма опасной у больных с ограниченными резервами гемоциркуляцин.
Внутривенный метод введения в наркоз следует использовать у всех детей с серьезным ограничением гемодннамических резервов, в частности прн тяжелой желудочковой недостаточности илн легочной гипертензии. В ситуациях, когда нестабильность гемодинамики может развиться прп введении в наркоз, следует заблаговременно вводить ннотропные препараты типа добутамина нян дофамина. Стресс прн введении внутривенного катетера у некоторых детей может быть весьма значительным, особенно прн плохом доступе к сосудам. В этих ситуациях следует предвидеть возможность угнетения функции мпокарда, особенно прн введенпн в наркоз с помощью севофлурана или галотана.
Фентанил (15—25 мкг/кг) в комбинации с панкурониумом (0,2 мг/кг) обеспечивает гемоди-намическую стабильность п проходимость дыха-
тельных путей, а также устраняет повышение ЛСС, вызванное стрессом прн интубации трахен. Кетамин (1—3 мг/кг внутривенно) вполне надежен при стабильной гемодинамике н небольшом повышении ЛСС. Он показан, в частности, больным с тяжелой ЗСН н обструкцией оттока кровн нз желудочков. Атропин (20 мкг/кг) илн глнко-пиролат (10 ыкг/кг) по установившейся традиции назначают больным ирп усиленной бронхиальной секреции. Еслп внутривенный доступ затруднен, то во избежание сильного стресса внутримышечное введение кетамина (4 мг/кг), глнко-пиролата (10 мкг/кг) п суксаметониума (2 мг/кг) обеспечивает быстрое введение в наркоз н контроль за дыхательными путями.
