Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Температурный мониторинг прн операциях, включающих кардиопульмональное шунтирование, предусматривает определение температуры во многих местах, в том числе в прямой кншке, в пищеводе н на барабанной перепонке. Это важно для контроля за охлаждением н последующим согреванием разных отделов туловиша. Назофарингеальный датчик, определяющий температуру мозга, имеет особо важное значение прн операциях, выполняемых с глубокой гипотермией, так как температура мозга может существенно отличаться от температуры внутренних органов или ректальной температуры. Большие расхождения ректальной внутренней температуры н температуры на барабанной перепонке могут отражать неадекватность артериальной перфузии или венозного оттока от головы илн нижней части туловища у больных, оперируемых с помощью кардиопульмонального шунтирования. Прн некардиальных операциях у таких больных обычно вполне достаточно измерять температуру только в одном месте.
Измерение внутри кардиального давления
Трансторакальное или трансвенозное определение давления в предсердии илн в легочной артерии обеспечивает важную функциональную информацию во время операции и в послеоперационном периоде. Чрескожное введение катетеров в центральные вены необходимо далеко не у всех больных. Их установка показана в случаях предполагаемой значительной кровопотери, а также при необходимости проведения инотропной поддержки перед операцией КПШ. Важную информацию об адекватности сердечного выброса дает уровень насыщения кислородом кровн верхней полой вены и артериальной крови (S„o; — Svo,; в норме более 20—30 %). Показатели центрального венозного давления во время операции и шунтирования служат важным ориентиром адекватности венозного оттока от мозга, если катетер введен в верхнюю иолую вену. К числу осложнений катетеризации центральных вен относятся тромбозы и инфекции, которые у новорожденных и младенцев могут вызывать синдром верхней полой вены, длительный плеврит и существенно затрудняют выполнение последующих этапов операций на сердце. Поэтому удалять такие катетеры следует в возможно более ранние сроки после операции.
Трансторакальные катетеры, вводимые хирургом в предсердия перед завершением КПШ, могут не пользоваться для восстановления внутрисо-судистого объема н введення лекарственных средств. Эти катетеры могут оставаться на более длительные сроки после операции [/7/J. Измерение давления в левом предсердии дает полезные сведения об адекватности объема циркулирующей крови, а также о функции атриовентрикулярного клапана и желудочков. Данные о насыщении крови кислородом н давлении, регистрируемые катетером в легочной артерии н предсердии, обеспечивают надежные сведения об остаточном шунтировании (772). Введение в легочную артерию катетера с баллоном может быть затруднено, а определение сердечного выброса методом термодшпоцин весьма неточно у больных с внутри кардиальным шунтированием.
Эхокардиография во время операции
Эхокардиографня приобретает особую роль как метод мониторинга при операциях по иоводу ВПС [173—175]. Разработка специальных небольших зондов позволила заменить эпи кардиальное их расположение на внутрнпншеводное, которое теперь применяется в большинстве медицинских центров. Установка датчиков в пищевод производится после вводного наркоза уже в операцион-
Анестезия при врожденных заболеваниях сердиа 629
ной. Это позволяет анестезиологу еще раз проверить характер анатомических изменений и, что более важно, дает возможность хирургу оиеиить адекватность проведенной операции после отключения больного от КПШ. Необходимо учитывать возможные алияиия на датчики со стороны дыхательных путей и колебания из-за нестабильной гемодинамики во избежание возможных осложнений прн этой иовой тенденции в мониторинге.
Многообразие врожденных пороков сердца, разные варианты их тяжести и особенности патофизиологии при каждом из них требуют индивидуального подхода к проведению наркоза на основе знаний о влиянии самого наркоза и лекарственных препаратов иа больных с ВПС. После осознания ключевых моментов патофизиологии у конкретного пациента можно составлять план проведення лечебных мероприятий, включая саму операцию, профилактику и преодоление предвидимых осложнений, пред- и послеоперационного ведения.
Общая забота о больных с врожденными пороками сердца
Состояние больного должно быть по возможности улучшено с учетом имеющейся у него патологии. Сердечные препараты типа антнаритмиче-ских должны назначаться в предоперационном периоде. План наркоза должен выверяться заранее. Преодоление наиболее серьезных патофизиологических сдвигов в основных чертах описано выше.
Воздушная эмболия в большом круге кровообращения остается постоянной угрозой у больных ВПС вне зависимости от обычного направления шунтирования, учитывая динамичность н изменения направленности последнего во время наркоза и операции. Воздушные ловушки необходимы для всех катетеров, но онн не заменяют самого тщательного и постоянно бдительного наблюдения за удалением всех пузырьков. Всегда возможно прямое попадание больших и мелких пузырьков в общую циркуляцию нз множественных катетеров. Траизиторное шунтирование справа налево может возникать при напряжении или кашле и у больных с противоположно направленным шунтированием в обычных условиях. Подобное изменение направления шунтирования может происходить иа отдельных этапах сердечного цикла у больных с сообщением между левой и правой половинами сердиа при перемене градиентов давления [/76]. Шунтирование справа
