Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Систолическая способность желудочка может страдать из-за внутренних нарушений в миокарде, вызванных токсическиы действием препаратов (например, аорнамииина), врожденного дефицита фермент*» или присоединившихся инфекционных и воспалительных заболеваний. Ведение больных с подобной дилатациоиной мно-кардиопатией требует особого внимания к восстановлению работоспособности миокарда с помощью ииотропных препаратов и снижения постнагрузки.
Выбор методов мониторинга, оценка их преимуществ и осложнений является необходимым элементом предоперационного обследования пациентов. Информацию, поступающую от ыоинто-ров, надо интерпретировать с учетом предоперационных данных, хода самой операции и состояния пациента. При вскрытой грудной клетке во время операций на сердце важным источником информации становится непосредственное наблюдение за сокращениями самого сердца, адекватностью расширения и спадения легких.
Стандартный мониторинг
Дополнительно к стандартному мониторингу, обязательному прн любой операции у ребенка, проводимой под наркозом, следует использовать пульсоксиметры, особенно необходимые при шунтировании справа налево и гипоксемии. Пульсокснметрия является чувствительным методом контроля циркуляторного гомеостаза во
время операции. Она отражает адекватность га-зообыена, сердечного выброса, легочного кровотока и степень внутри кардиального шунтирования. Чувствительность этого метода ухудшается при низком насыщении кровн кислородом, весьма характерном для больных ВПС, но окси-метрия дает ценную информацию о состоянии пациентов [163, 164\. Все большее распространение получает непрерывная внутрнартериаль-ная окснметрия или определение газов крови [165\. Помимо II стандартного подведения, рекомендован мониторинг и по V подведению при операциях у детей по поводу обструкции оттока от левого желудочка или аномалий коронарных артерий. Мониторинг не менее двух отведений рекомендован у всех бальных прн операциях иа сердце.
Непосредственный мониторинг артериального давления дает ценную информацию о каждом сердечном сокращении. Одиако нз-за постоянного рнска, связанного с артериальным катетером, особенно у младенцев, этот метод мониторинга ие всегда применяют при меиее сложных вмешательствах и у ие столь тяжелых больных [166\. Обычно катетер вводят в лучевую артерию, правда, при предварительном шунтировании по Блелоку—Тауссиг или операции по поводу коарктации аорты мониторинг давления в лучевой артерии иа той же стороне может быть неточным. Бедренная артерия более подходит для катетеризации у детей старшего возраста, а у новорожденных при ее использовании часто возникают осложнения (/671. Особая осторожность необходима при промывке артериальных катетеров, так как даже 0,3 мл жидкости могут вытолкнуть мнкропузырьки илн мелкие тромбы ретроградно в сонные артерии [168\. Катетеры в периферических сосудах (например, на стопе) могут неточно отражать центральное давление в аорте, особенно у детей с кардиопульмональным шунтированием и в состоянии глубокой гипотермии.
Мониторинг уровня С02 в конце выхода (PgTCO,) необходим во время интубации у всех больных. Ои позволяет судить о правильной установке эндотрахеальиой трубки после интубации и, кроме того, сигнализирует о ее случайных смещениях в результате манипуляций хирурга во время операции. Если во время операции используется тра исп ишеводная эхокардиография (ТПЭ), то установка или удаление соответствующих приспособлений также может вызывать смещение эндотрахеальиой трубки. Сгибание головы во время ТПЭ также способно вызывать компрессию одного нз главных бронхов, что проявляется внезапным перераэдутием одного из легких или резким повышением показателя РЕТСО, [16%
628 Анестезия в педиатрии
Величина легочного кровотока оказывает существенное влияние на Ретсо,- Застойное состояние и отек легких вполне возможны прн соотношении между легочным кровотоком н общим кровотоком более чем 2:1. Прн этом эластичность легких снижается и возрастает сопротивление в дыхательных путях. Внешняя компрессия крупных бронхов расширенными легочными сосудами или левым предсердием может вызвать коллапс целой доли легкого. Прн частичном сдавленнн бронхов дистальные к ним участки легких могут выглядеть на рентгенограммах пере раздуты ми. Все эти факторы способны существенно нарушить вентиляционно-перфузнонное соотношение в легких [170]. При этом градиент между РСТсо, н P*co, значительно увеличивается. Важно, чтобы оптимальное соотношение устанавливалось вскоре после интубации трахеи при условии нормального поступления артериальной крови. Агрессивная гипервентиляция пациентов с нормальными илн низкими величинами Ретсо, может снизить величину Р*СОг н привести к респираторному алкалозу. Это состояние повышает кровоток в легких, что увеличивает застой в них, а в последующем приводит к увеличению объемной нагрузки левого желудочка при снижении ЛСС. Алкалоз также способствует ослабленню мозгового кровотока, являющегося крайне опасным у бальных с КПШ. Внезапное снижение величины Ретсо, может быть результатом падения легочного кровотока из-за уменьшения сердечного выброса, вследствие усиленного внутрнсердечного шунтирования справа налево, воздушной эмболии илн же обструкции легочных сосудов (вследствие перегиба или перевязки).
