Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
При сердечной недостаточности в организме ребенка усиливается продукция катехоламинов н происходит перераспределение кровотока к наиболее важным органам, увеличивается частота сердечных сокращений и снижается температура кожи [ 159]. В наиболее тяжелых случаях детн заметно отстают в наборе массы тела, у них отмечаются тахикардия, тахипноэ, сииюшиость. На-
626 Анестезия в педиатрии
^АБЛИЦ^^^
СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ
Недостаточное развитие Плохо сосет Обильно потеет Усиленная работа дыхания Тахипноэ Хриплое дыхание Всхлипывание ("хрюканье")
Раздувание крыльев носа Втягивание грудной клетки Нарушение сердечного выброса Тахикардия Ритм галопа Карлиомегалия
Ослабление циркуляции крови в конечностях Гепатомегалия
блюдается втяжение межребернй н субстерналь-ных участков, кожа прохладна на ощупь. Наполнение капилляров замедленно, нередко прослушиваются хрипы на выдохе (табл. 18.8). Лечение дигоксииом н диуретиками способствует улучшению состояния детей, но диуретики могут потенцировать развитие глубокого гипохлоремическо-го алкалоза и нехватку калия.
Описанные признаки указывают на серьезные патофизиологические сдвига. Вся полученная информация вместе с анатомическими аномалиями, выявленными с помощью двухпроекционной эхокардиографии, н результатами катетеризации сердца может дать точную характеристику тяжести состояния н поможет составить план анестезин. Например, у наиболее слабых пациентов с нарушениями дыхания при минимальных кардиальных резервах разумнее свести к минимуму премедикацнто, начать внутривенные инфу-зин еще в бодрствующем состоянии, вводный наркоз проводить внутривенным введением наркотиков прн одновременном дыханнн кислородом, а также быть готовым к немедленной стимуляции кровообращения ннотропными и вазо-прессорнымн препаратами. Если же прн обследовании симптомы недостаточности выражены слабо и больной может выдержать обычный наркоз, то проводят стандартную премедикацию, а индукцию осуществляют галотаном с закисью азота, как при ограниченных операциях.
Нарушение оттока от левого отдела сердца
Наиболее серьезные больные, с которыми приходится сталкиваться анестезиологу, — это дети, нуждающиеся в операции по поводу обструкции
оттока от левого отдела сердца. К подобным поражениям относятся передавливание дуги аорты, коарктация аорты, стеноз устья аорты, митральный стеноз или атрезия как составной компонент синдрома гипоплазии левого сердца. Такие новорожденные страдают от неадекватности общей перфузии н глубокого метаболического ацидоза. Начальные величины pH у них могут быть ниже 7,0, несмотря на Р^о, менее 20 мм рт.ст. Общий кровоток у них почти полностью обеспечивается кровью, поступающей через открытый артериальный проток.
Перекрытие артериального протока у таких больных приводит к немедленному резкому ухудшению нх состояния вплоть до летального исхода. Необходима инфузия ПГЕ, (описано выше), повышающего проходимость артериального протока и направляющего кровь в аорту нз легочной артернн [157, 160, 161]. Назначение ПГЕ, устраняет вызванные несоответствующей перфузией ацидоз, метаболические нарушения и почечную недостаточность, что позволяет отложить операцию до улучшения общего состояния пациента. Перед операцией также показано проведение вентиляционной и инотропиой терапии, коррекция метаболических нарушений, нормализация электролитного состава, уровня кальция и глюкозы. В периоде стабилизации можно точнее оценить степень нарушения функции отдельных органов, вызванную предшествующей недостаточной перфузией. Адекватность восстановительных мер окажет более значительное влияние на течение послеоперационного периода, чем тяжесть состояния ребенка прн его поступлении [ 162].
Вентрикулярная дисфункция
Нарушения функции желудочков прн ВПС у пациентов более старшего возраста могут ставить перед анестезиологом многочисленные сложные проблемы. Чаще всего у таких больных имеет место хроническая объем нал перегрузка желудочков из-за аортальной или митральной регургита-ции либо длительно существующего шунтирования из легочной артерии в общую циркуляцию. У больных с обширным шунтированием и полным смешиванием крови из общего и легочного кровотока симптомы гапоксемии могут быть выражены слабо или умеренно. Одиако расплатой за избыточный легочный кровоток н близкое к нормальному насыщение крови кислородом станет хроническое расширение желудочка с его дисфункцией и обструктивиые поражения легочных сосудов. Следовательно, можно рекомендовать сужение шунтирующего отверстия или этапные восстановительные вмешательства по поводу общего желудочка, прежде чем предпринять другие более факультативные операции.
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца 627
Обследование таких пациентов включает определение функциональных способностей их сердечной мышцы, ее резервных возможностей, ко* личественную характеристику степени гипоксии, величины легочного кровотока н ЛСС. Пациенты с повышенным соотношением между легочным и общим кровотоком нуждаются в оптимизации показателей последнего во время введения в наркоз. Необходимо, чтобы легочный кровоток при этом не увеличился еще более. Однако во время поддержания наркоза и выведения из него гипоксемия может нарасти из-за ретракции легких, изменений в укладывании бального или раздутия живота, и это еще более ухудшит функцию растянутого н плохо сокращающегося желудочка. При развитии указанных осложнений во время операции проведение наркоза должно быть изменено таким образом, чтобы улучшить состояние легочного кровотока.
