Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Гипоксемня возникает не только при чистом шунтировании справа налево со снижением легочного кровотока. При смешивании венозной крови общего н легочного кровотока в сосудистом отделе десатурация наступает даже прн нормальном илн повышенном токе крови через легкие (см. табл. 18.6). Смешиванне крови может происходить на любом уровне: в правом предсердии (тотальная аномалия присоединения легочных вен), в левом прелсерднн (атрезня трехстворчатого клапаиа), в желудочке (обшнй желудочек) или в крупных сосудах (артериальный ствол). При полном смешивании и нормальном или усиленном кровотоке через легкие гипоксемия бывает незначительной. Если же смешиванне кровн неполное, то развивается тяжелая гипоксемня, как это наблюдается при параллельной циркуляции в случае транспозиции крупных артерий.
продукцию лактата. Повышение сердечного выброса и сдвиг кривой диссоциации оксигемогло-бина не играют особой роли в приспособлении пациента к тяжелой гипоксемии [135].
Адаптация, тем не менее, способна привести к обратным физиологическим эффектам. Так, по-лнцитемия увеличивает вязкость крови, сосудистое сопротивление н тем самым повышает постнагрузку желудочков, особен но правого [ 136, 137]. Снижение сердечного выброса, возникающее в результате этих сдвигов, сводит на нет улучшение кислородно-транспортной способности кровн, связанное с полнцитемией. Истинное снижение кислородного транспорта, указывающее на порочную адаптацию, имеет место при подъеме уровня гематокрита выше 60 %. При столь высоком гематокрите значительно возрастает частота церебрального н почечного тромбоза, особенно на фоне дегидратации. При подоб-нмх обстоятельствах достаточная гидратация па-
Уееличение легочного кровотока
Когда легочный кровоток начинает превышать кровоток в большом круте (0.і/0о больше 1), сердце подвергается чрезмерной объемной нагрузке. При шунтировании слева направо в чистом виде дополнительное количество кровн в легочной циркуляции не повышает насыщение артериальной крови кислородом. Кроме того, подобное повышение нагрузки снижает не только кардиальные, но и легочные резервы, так как увеличивается работа дыхания в результате снижения растяжимости легочной ткани н повышения сопротивления в дыхательных путях [143]. Эти сдвиги способствуют накоплению жидкости в легких, сдавлению бронхов расширенными сосудами на всех уровнях н общему сосудистому застою в легких. После ликвидации шунтирования слева направо (например, после перевязки артериального протока) легочная эластичность сразу же восстанавливается [144].
622 Анестезия в педиатрии
Успешный наркоз и ведение больного с ВПС основываются на полном и тщательном предоперационном обследовании и правильной подготовке. Информация о результатах клинических и лабораторных исследований (табл. 18.7) должна повторно переоцениваться и учитываться совместно с данными мониторинга во время операции и после нее. Анестезиолог должен быть в курсе фи-зикальных и лабораторных сведений, имеющих особое значение для больных ВПС. Привлечение анестезиолога к предоперационной подготовке и ведению раниего послеоперационного периода обеспечивает положительную перспективу в улучшении заботы о пациенте.
Физикальное обследование и лабораторные данные
Полный аиамиез и физикальное обследование необходимы. При сборе этой информации внимание должно быть направлено на распространенность кардиопульмональных поражений, аномалии со стороны дыхательных путей и сопутствующие врожденные аномалии [145, 146\. Нарушения со стороны верхних и глубоких отделов дыхательнмх путей у детей с болезнью Дауна, дефицит кальция и иммунологических показателей при аномалиях дуги аорты, почечная патология у пациентов с атрезйей пишевода и ВПС — все это лишь небольшая часть сопутствующих врожденных аномалий, с которыми должен быть хорошо знаком анастезиолог. Интеркурреитиые легочные инфекции относятся к частым и тяжел мм осложнениям у детей с повышенным кровотоком в легких. Гипоксия, ее продолжительность и степень тяжести являются важными деталями, отражающимися на показателях гематокрита, еслн нет железодефицита. Крайняя степень физиологической анемии у младенцев еше более усугубляет
ҐТАБЛІІЦА 18.7 |
КЛИНИЧЕСКОЕ И ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ
Анамнез и физикальное обследование Рентгенограмма грудной клетки Электрокардиограмма
Полный анализ крови, азот мочевины крови, креатинин, электролиты
Кальций и глюкоза крови у новорожденных и тяжелых больных
Двухпроекционная эхокардиогрвфия и поток по Допплеру Катетеризация сердца
шунтирование слева направо из-за относительного снижения ЛСС [136\.
Рентгенограммы грудной клетки позволяют судить о размерах сердца, степени сосудистого застоя, сдавлении дыхательных путей, зонах уплотнения и ателектаза легких. Электрокардиограмма способна выявить нарушения ритма и изменения в желудочках (нарушения сегментов ST и зубца 7), отражающие нефизиологическое давление или объемную перегрузку. Отклонения электролитного состава, вызванные сердечной недостаточностью или действием диуретиков, должны быть установлены до операции. У некоторых детей могут быть признаки тяжелого гипо-хлоремического метаболического алкалоза. В подобных случаях крайне важно заранее прекратить прием днгокснна, избегать гипервентиляции и не назначать кальций во время вводного наркоза. Фибрилляция чаще возникает на фойе щелочной гипокалиемии и гиперкальциемии в расширенном гипотензивном миокарде, поддерживаемом дигокснном.
