Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
1 ТАБЛИЦА 18.5 1
МАНИПУЛЯЦИИ, ВЛИЯЮЩИЕ
НА СОПРОТИВЛЕНИЕ В СОСУДАХ
Повышение ЛСС Снижение ЛСС
Гипоксия Кислород
Гиперкапния Гипокапния
Ацидоз Алкалоз
Гиперинфляция Нормальная ФОЕ
Высокий гематокрит Низкий гематокрит
Сдавливание при операции
Обозначения: J1CC — легочное сосудистое сопротивление, ФОЕ — функциональная остаточная емкость.
Анестезия при врожденных заболеваниях сердиа 617
Ро2(мм. рт.ст.)
Рис. 19.7. Изменение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) в зависимости ст сдвигов и артериального pH. (Из Rudolph AM, Yuan S: Response to the pulmonary circulation to hypoxia and H ¦ ion changes. J Clin Invest 45:399,1966, с раэре-
'•)
сосудисто-активных препаратов онн все же попадали в обшнй кровоток н оказывали влияние на геыодннамику в нем [109\. В то же время ингаляции кислорода (особенно 100 % 02) снижают ЛСС у младенцев, не влияя, вернее, почти не влияя, на ОСС. Дыханне смесью с содержанием кислорода 21 % и меиее повышает ЛСС [97, 98, НО, 111\. Правда, эффективность действия кислорода как вазоднлататора после операций КПШ остается неясной [772). Гнповенти-ляция с вызываемой ею гиперкапнней н ацидозом также увеличивает ЛСС (рис. 18.7) [111]. В противоположность этому гипервентиляцня до pH свмше 7,5 несколько снижает ЛСС у младенцев с динамическим спазмом мелких сосудов [ 113, 114\. Этот маиевр увеличивает легочный кровоток и одновременно снижая
шунтирование справа налево у новорожденных [35, 115\. Теоретически продленная гипервентиляция, снижая ЛСС, может осложниться снижением н церебрального кровотока. Одиако кли~ нико-экспериментальные исследования по ги-первентиляцин у младенцев не далн ясных подтверждений этой концепции [1J6—1J8\.
Вентиляция методом PEEP также способна влиять на ЛСС. Величина ЛСС бывает минимальной прн нормальной функциональной резервной емкости, а прн снижении легочных объемов (спадение альвеол) она возрастает [1Щ. Если под влиянием PEEP уменьшаются ателектаз и отек, то вполне естественным становится н падение ЛСС. Но при высоком уровне PEEP легочное сосудистое сопротивление может возрасти, прежде всего из-за избыточного растяжения аль-
веол. Разные способы вентиляции способны редуцировать ЛСС, стимулируя продукцию проста-циклнна легочными сосудами [ 120, 121].
Анестетики и ЛСС
Анестетики в большинстве случаев оказывают минимальное влияние на величины ЛСС. Тем не менее оно может зависеть от характера н тяжести основного заболевания, вызвавшего повышение ЛСС. По отдельным сообщениям, кетамнн н закись азота повышали ЛСС у взрослых, преимущественно страдавших митральным стенозом, но не влияли на ЛСС у младенцев с нормальными илн исходно повышенными показателями ЛСС во время вентиляции со стабильными величинами F10f [122—124], Но по другим сообщениям, кетамни способен повышать сопротивление в сосудах легких прн спонтанном дыхании у детей, подвергавшихся катетеризации сердца прн условии седацин и спонтанной вентиляции обычным воздухом [J25\. Стрессовые реакции в легочной циркуляции больных с ВПС могут играть важную роль в периоперационном периоде. Большие дозы действенных наркотиков (например, фентанила) нарушают реактивность легочных сосудов к повреждающим воздействиям типа отсасывания нз трахеи, но не меняют исходные показатели ЛСС [126, 127\. Реактивные сдвиги в легких типа гипертензнвных реакций частично опосредуются симпатической системой, которая подавляется прн достаточно глубоком наркозе, не изменяющем прн этом исходных величин ЛСС.
Воздействие на ОСС
Если воздействие на ЛСС не изменяет желательным образом внутри кардиального шунтирования, то бывает необходимо изменить величины общего сосудистого сопротивления. Прн комплексном нарушении с фиксированной обструкцией оттока н шунтированием справа налево (например, прн тетраде Фалло) повышение ОСС снижает величину шунтирования н увеличивает насыщение артериальной кровн кислородом [128]. Динамическое повышение ннфундибуляр-ной обструкции оттоку прн тетраде Фалло, резко увеличивающее шунтирование справа налево и вызывающее цианоз, поддается лечению. Внутривенное введение сосудосуживающих средств, попадающих затем и в общую циркуляцию, повышает ОСС н тем самым снижает шунтирование справа налево. В случаях тяжелого рестриктивного аортопульмонального шунтирования (например, анастомоз Блелока—Таусснг, Уоте ротона) илн прн недостаточной коронарной перфузии повышение артериального давления с помошью лекарственных средств улучшает легочный
618 Анестезия в педиатрии
и кардиальный кровоток. Фенилэфрин, норэпн-нефрин или другие а-а гон исты, поддерживающие высокое артериальное давление, могут быть полезными в данной ситуации \1281. Альтернативный метод повышения ОСС заключается в частичном пережатии или придааливании аорты.
Легочная циркуляция
Нарушения легочного кровотока из-за центрального шунтирования у больных ВПС влекут за собой ряд серьезных проблем и прежде всего об-структивные изменения в сосудах легких, артериальную десатурацию и увеличение объемной нагрузки сердца. Эти нарушения могут быть многообразными, поскольку сами изменения легочного кровотока н ЛСС возникают не сразу, а соответствующие аномалии и связанные с иими проблемы выявляются в процессе развития (рис. 18.8). Драматические нарушения легочного кровотока имеют место в периоде новорожденное™ при переходе к взрослому типу циркуляции.
