Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 524

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 518 519 520 521 522 523 < 524 > 525 526 527 528 529 530 .. 1012 >> Следующая

гии ВПС лучше понимаются при их характеристике в аспекте природы и величины шунтирования, а также взаимосвязи этого шунтирования с обструктивиыми поражениями. Расшифровка разных вариантов взаимодействия шунтирования и обструкции упрощает понимание сложности отдельных типов врожденных аномалий сердца.
Большинство ВПС характеризуется большей или меньшей степенью смешивания артериальной и венозной крови с нарушениями легочного кровотока. Эти патофизиологические механизмы изменяют объем и давление сердечных нагрузок, а также нарушают развитие сердечно-сосудистой системы. Подобные приобретенные изменения могут иметь приспособительный характер, но они еше более осложняют врожденную аномалию сердца. Развивающиеся аномалии сердечных и легочных сосудов по своим патофизиологическим последствиям могут стать столь же важными, как и первичный врожденный порок (например, тяжелая гипертрофия левого желудочка при коарктации аорты, гипертрофия правого желудочка с нарастающей обструкцией оттока при тетраде Фалло). Однако внутрикардиальное шунтирование и нарушения легочного кровотока представляют главную и уникальную проблему, возникающую при ВПС. Данная проблема существенно осложняет адекватное проведение наркоза с поддержанием нормального сердечного выброса н кислородного транспорта.
Шунтирование
Центральные кардиальные шунты — это прямое сообщение через нормальные и неповрежденные анатомические структуры, разделяющие большой н малый круг кровообращения. Центральные шунты бывают простыми или одиночными (например, дефект межжелудочковой перегородки — ДМЖП), а также сложными или сочетающимися с обструктивиыми поражениями, иапример при тетраде Фалло. Направление и величина шунтирования могут быть различными как на протяжении каждого сердечного цикла, так н в процессе развития сердечно-сосудистой системы 11Щ. Шунтирование изменяется также при проведении наркоза и хирургических манипуляциях на сердце, крупных сосудах и легких, угрожающих дестабилизацией кровообращения.
Управление шунтированием
Гемодинамика при внутрикардиальном шунтировании весьма сложна и зависит от многих факторов, определяющих величину и направление кровотока (рис. 18.4). Полное представление о динамике конкретного случая шунтирования требует получения информации, которая в полном объеме
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца 613
ГЕМОДИНАМИКА ПРИ КАРДИАЛЬНОМ ШУНТИРОВАНИИ Фазовые
сЬагтаоы Анатомии/
ДЕТЕРМИНАНТЫ давление/объем ориентация
" Отверстие шунта Эластичность
Стенка предсердий Стенка желудочное Сосудистый поток
ЛАЛ/У
Сопротивление
потоку
Проксимальный
участок
УРОВЕНЬ Возможное влияние на шунтирование
"" Возможно
ПРЕДСЕРДИЯ Значительное Значительное Незначительное Умеренное при высоком ЯСС
ЖЕЛУДОЧКИ Зависит К Умеренное Незначительное Значительное
от проведения
КРУПНЫЕ
СОСУДЫ
Зависит от проведения
Умеренное
Отсутствует
Значительное
Рис. 18.4. Воздействие многочисленных детерминант на центральное кардиальное шунтирование в разных уровнях. ЯСС — легочно-сосудистое сопротивление. (Из Berman W. Cardiovascular Shunts: Phylogenetic, Ontogenetic, and Clinical Aspects. New York, Raven Press. 1985, p 399, с разрешения.)
не может быть получена в обычных клинических условиях [ 107]. Характеристики шунтирования могут измениться в процессе наркоза илн по ходу операции, ие поддаваясь быстрому измерению. Тем не меиее концентрация управления центральным шунтированием, описываемая далее, весьма важна для ведения периоперационного периода, когда приходится решать вопрос, является ли данный шунт гемодинамически значимым и будет ли ои объектом изыененнй во время операции.
Величина шунтируюшего отверстия и сопротивление потоку являются наиболее важными детерминантами шунтирования, особенно при расположении шунта в желудочках илн крупных сосудах. Эластичность желудочков также важна, особенно в определении шунтирования иа уровне предсердий, но в целом она связана с сопротивлением потоку. Для большего упрощения эластичность желудочков ие будет в дальнейшем упоминаться в качестве фактора, влияющего на шунтирование.
Простыв шунты
При простоы шунтировании (шунтирование без одновременных обструктивних поражений) сопротивление потоку эквивалентно легочному со-
I ТАБЛИЦА 18.3 I ПРОСТЫЕ ШУНТЫ (БЕЗ ОБСТРУКТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ)
Ограниченные шунты (малое отверстие)
Шунты без рестрикции Общая камера (пол-(большое от- иое смешивание) верстие)
Большой градиент давления Направление и величина в основном не зависят от
Предыдущая << 1 .. 518 519 520 521 522 523 < 524 > 525 526 527 528 529 530 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed