Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
2 л/мии/м2) у 24 % оперированных детей и на выраженную гемодииамическую нестабильность, заставившую оставить открытым стернальный разрез или вновь развести его у 18 пациентов. Эти результаты говорят о важности аналгезии или продленной анестезии у пациентов в состоянии седаиии.
В последнее время мы продолжаем инфузии высоких доз опиондов в раиием послеоперационном периоде у пациентов с ограничением систолической и диастолической функций, а также при лабильной легочной гипертензии. К числу таких пациентов относятся новорожденные после 1-го паллиативного этаиа операции по поводу синдрома гипоплазии левого сердца или единственного желудочка, после реконструктивных операиий по поводу тетрады Фалло илн артериального ствола.
Ранняя экстубация
Неосложненное течение иослеоперациоиного периода характерно для большинства пациентов, перенесших операции по поводу врожденной патологии сердца. Это в значительной степени стало возможным благодард достигнутым за последнее десятилетие более высокой точности предоперационной диагностики, оптимальной подготовке пациента, совершенствованию хирургиче-
ской техники и в частности методике КПШ. Низкая смертность после большинства подобных операций привела к тому, что этот показатель уже не может быть ведущим при оценке эффективности разных методов операций и последующего выхаживания пациентов. Этот показатель также утратил прежнюю информативность при сравнении результатов лечения в разных лечебных центрах. Более важное значение приобрел экономический фактор, а именно стоимость проведенного лечения. Многие лечебные центры разработали инструкции по наиболее эффективному и безопасному ведению больных и осле операций иа сердце. В подобные инструкции включают рекомендации по ранней экстубации и быстрейшей выписке нз стационара. Важное значение при этом придают методике обезболивания. Отнюдь ие обязательно у всех больных проводить анестезию высокими дозами опиоидов, точно так же как и продолжать назначение подобных препаратов в течение всего послеоперационного периода.
Реабилитация после операций на сердце и продолжительность механической вентиляции зависят от многих факторов, в том числе от предоперационного состояния пациента, от типа и продолжительности операции, степени стабильности гемодинамики и от осложнений после операции (например, кровотечение, аритмия). Большинство больных со стабильной гемодинамикой перед операцией и отсутствием осложнений после нее не нуждаются в продолжительной механической вентиляции в послеоперационном периоде. Стабильная гемодинамика, нормальная температура и надежный гемостаз после операции позволяют быстро прекратить механическую вентиляцию и экстубировать пациента. У младенцев н детей более старшего возраста примерами таких операций могут служить операции по устранению дефектов межпредсердной и межже-лудочковой перегородок, реконструктивные операции на выводящих сосудах левого и правого желудочков, восстановление или замещение клапанов аорты. Малые дозы опиондов, назначенные иа этапе поддержания наркоза, делают возможным проводить экстубацию после некоторых подобных операций уже в операционной (105]. Раннее удаление эидотрахеальиой трубки возможно и осле пластики межпредсердной перегородки и кардиопульмонального анастомоза. В последнем случае быстрое восстановление спонтанного дыхания предпочтительнее вентиляции под положительным давлением, так как устраняет его неблагоприятное влияние иа предиагрузку н легочный кровоток.
Адекватная аналгезия больным после ранней экстубации может провощіться периодическим назначением небольших доз опиоидов, не вызы-
612 Анестезия в пслиатрии
вающих угнетения дыхания. Седация бензодиазе-пииами показана при беспокойстве и возбуждении, возникающих во время выведения из наркоза. Это предотвратит также смешение трансторакальных катетеров и дренажей.
Незначительный респираторный ацидоз весьма часто наблюдается после раиней экстубации, выполненной в операционной или вскоре после перевода пациента в реанимационное отделение. Обычно он ликвидируется в течение первых 6 ч после операции \ W5\- Гипертензия и тахикардия нередко наблюдаются при выведении из наркоза. Это повышает риск кровоточивости из операционных ран и может служить показанием для назначения гипотензивных препаратов. Методы согревания и сохранения тепла должны быть предусмотрены для предотвращения гипотермин и дрожи у пациентов после ранией экстубации. Особое внимание должно уделяться обеспечению свободной проходимости дыхательных путей.
Принципы ведения больных
Патофизиологические последствия ВПС определяются в первую очередь анатомическими аномалиями, приводящими к нарушению кровотока: его обструкции, регургнтаиии, шунтированию и чаше всего — к сочетанным поражениям. Встречаются преимущественно сложные комбинированные пороки, сочетающие в себе обструкцию и шунтирование. Патофизиология обычных чисто обструктивиых поражений, проявляющих себя после периода новорождеииости, похожа на кардиальную патологию у взрослых (иапример, на стеноз митрального или аортального клапана). Здесь она подробно не обсуждается. Регургита-цнонные пороки редко проявляются в чистом виде, за исключением порока развития, описанного Эбштейиом (регургитация потока крови через трехстворчатый клапан с шунтированием его через сохранившееся овальное отверстие) и проявляющегося цианозом с сердечной недостаточностью разной степени тяжести. Однако в большинстве случаев регургитационные нарушения сопровождаются циркуляцией с объемной перегрузкой, прогрессирующим увеличением размеров желудочков и нарастающей сердечной недостаточностью. Наиболее типична митральная ре-гургитаиня, сопровождающаяся дефектами атриовентрикулярного канала с несостоятельностью полулунных клапанов (как это наблюдается прн тетраде Фалло и отсутствии легочного клапана), при артериальном стволе с регургитацией клапана или после вмешательств по поводу стеноза аорты. Многие особенности патофизиоло-
