Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Пробужден не, возбуждение и стрессовые реакции у ребенка, находящегося на механической вентиляции, способны повысить работу дыхания, привести к асннхронности между ребенком н дыхательным аппаратом и повысить Расоґ Одновременное снижение величин pH существенно увеличивает сопротивление в легочных сосудах у детей после операций КПШ. Отсасывание секрета пз трахеи может оказаться сильным спмпатоген-ным воздействием и существенно увеличить сопротивление в сосудах легких. Эту реакцию можно устранить предварительным введением значительных доз наркотиков [102] илн инстилляциями 1 % лидокаина через эидотрахеальную трубку.
Подобная восприимчивость к стимулам и лабильность гемодинамических реакций могут привести к внезапной смерти в первую ночь после вполне благополучно проведенной операции по поводу ВПС. Этому особенно подвержены пациенты с лабильной легочной гипертензией после паллиативных операций по поводу общего желудочка. Баланс между сопротивлением в большом и малом круге кровообращения у таких пациентов играет особенно важную роль в поддержании гемодииамической стабильности.
Все эти обстоятельства послужили мотивацией для проведения продленной анестезии, продолжающейся у некоторых пациентов в течение первой ночи после операции. Анестезию осуществляют постоянной инфузией фентанила < 10— 1S мкг/кг/ч) после более высоких наркозных доз (50—100 мкг/кг) во время операций [94\. Подобная тактика была осуществлена в отношении больных с нестабильной гемодинамикой, гипертензией в системе легочной артерии и всех новорожденных после операций КПШ. Задачей было свести к минимуму гемодинамическую нестабильность в течение первой ночи после операции, когда сердечный выброс падает до минимума, а резервы миокарда исчерпаны. Точный кон-
троль Рсо/pH п, следовательно, легочного сосудистого сопротивления легче всего обеспечить у обездвиженного п анестезированного пациента. Осуществление подобной тактики, естественно, делало необходимым строгий мониторинг не только общего кровяного давлення, но н давлення в полостях сердца н легочной артерии.
Пациенты с так называемой "открытой грудиной" могут служить еще одним примером необходимости продленной анестезии в послеоперационном периоде. Зашнванне перикарда н грудины после операций на сердце ограничивает функцию сердца и может препятствовать эффективной механической вентиляции. Оставление грудной клетки открытой имеет особое значение у новорожденных и младенцев, подверженных повышенной опасности капиллярного просачивания и отека после операций КПШ. У них оптимальное кардиопульмональное взаимодействие имеет особо важное значение в послеоперационном периоде. Отек средостения, нестабильная гемодинамика и кровоточивость служат показанием для отсроченного зашивания разреза грудины. Относительные показання для этого имеются также у пациентов с высокой вероятностью развития гемодииамической или респираторной нестабильности в раннем послеоперационном периоде (например, после операции Norwood по поводу синдрома гипоплазпи левого сердца — СГЛС). Проведение повторной н экстренной операции на грудине уже в реанимационном отделении сопровождается более высокой смертностью, чем оставление открытой грудины. Закрытие разреза грудины может быть с успехом выполнено у большинства пациентов на 4-й день после операции. Риск инфицирования хирургической раны прн этом невелик {103\.
Критики подобной тактики указмвают на отрицательные моменты действия любых анестетиков и прежде всего на угнетение функции миокарда, повышенпе сосудистого тонуса под воздействием симпатического стимулирования и потребность в более широком использовании нно-тропных средств. По их аргументации управляемая вентиляция может быть опасной, так как неадекватная экстубация или иные нарушения дыхательных путей могут иметь место у пациента, не способного к компенсации. Однако два последних исследования подтвердили, что у показанных больных анестезия повышенными дозами наркотиков в первую ночь после операции может давать не осложнения, а преимущества по сравнению с традиционными режимами аналгезни. Сравнивались две сформированные с помощью рандомизации группы новорожденных, оперированных по поводу ВПС. В одной нз этих групп проводили морфин/галогановый наркоз, а во второй — анестезию вмсокимн дозами сннтети-
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца 611
ческих наркотиков с последующей непрерывной инфузией повышенных доз фентанила в течение первых суток после операции. У больных второй группы отмечено менее заметное повышение уровня стрессовых гормоне», реже наступали метаболический ацидоз и гипотензия. Сроки пребывания таких детей в отделении интенсивной тераиии (ОИТ) укорачивались. Кроме того, смертность детей второй группы была ииже, чем первой \94\.
Неврологические последствия операций по иоводу транспозиции крупных артериальных стволов у новорожденных были анализированы с учетом особенностей гемодинамики и детального мониторинга как в операционной, так и в реанимационном отделении [1041. Всего наблюдались 173 таких ребенка, обезболивание у которых проводилось высокими дозами синтетических наркотиков с фентанилом (суммарная доза 100 мкг/кг). Обезболивание было продолжено в ОИТ на протяжении первой иочн и проводилось фентанилом (10—15 мкг/кг/ч). Более длительные инфузнн фентанила назначались детям с сохранявшейся нестабильностью гемодинамики и иезашитой в операционной трудной клеткой. В течение первых 72 ч пребывания в ОИТ ии один из таких детей ие умер. Всего же нз 173 детей умер только один. Столь низкая смертность была достигнута, несмотря на низкий кардиальный индекс (менее
