Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 520

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 514 515 516 517 518 519 < 520 > 521 522 523 524 525 526 .. 1012 >> Следующая

608 Анестезия в педиатрии
Соображения анестезиолога при репаративиых операциях
Весьма огорчительное нарастание числа осложнений и случаев смерти после палиативиых операций по сравнению с репаративнымн стало особенно явным за последние 10—20 лет. Первичные рапаративные операции по поводу врожденных пороков сердца (ВПС) оказали значительное влияние не только на смертность от основного порока, но н на развитие остальных систем и органов. У новорожденных этот эффект особенно нагляден [84\.
Проведение репаративиых операций у новорожденных изменило возрастной состав кардиологических пациентов, направляемых на операции, и поставило перед анестезиологами новые требования. Дети в возрасте до 1 года в настоящее время составляют более 50 % всех оперированных в детской кардиологической клинике Бостона. Следовательно, анестезиолог в настоящее время должен быть хорошо знаком не только со сложной патофизиологией врожденных пороков сердца, но н со специфическими физиологическими проблемами новорожденного и, в частности, с их реакцией на операцию и наркоз.
Выхаживание тяжелобольных новорожденных предполагает совершенные знания особенностей строения и функции еще не вполне сформировавшегося организма. Новорожденные, по-види-мому, склонны реагировать быстрее и очень бурно иа физиологические стрессогенные воздействия. Это может проявляться быстрыми сдвигами, например, pH, молочной кислоты, глюкозы н температуры [&5]. Физиологические ресурсы у новорожденных и младенцев весьма ограничены. Механические особенности, прежде всего повышенная эластичность стенок грудной клетки и недостаточность диафрагмы, основной дыхательной мышцы, существенно ограничивают возможности вентиляции. Как диафрагма, так и меж реберные мышцы содержат сниженное количество волокон 1 типа (медленно сокращающиеся высо-кооксидатированные волокна повышенной активности). Поэтому онн быстрее устают при повышении работы дыхания. Функциональная остаточная емкость (ФОБ) у новорожденных снижена из-за эластичности грудной клетки (ФОБ определяется как разница между эластичностью легких н стенок грудной клетки). Увеличение остаточной емкости у новорожденных еше более ограничивает функциональные резервы. Эти особенности, а также повышение скорости основного обмена н потребления кислорода в 2 илн 3
раза по сравнению с взрослыми создают у новорожденных и младенцев повышенный риск развития гипоксемии. По мере возрастания работы дыхания (например, прн заболеваниях паренхимы легкого, прн обструкции дыхательных путей или сердечной недостаточности) все более значительная часть энергии затрачивается на обеспечение адекватной вентиляции. Кроме того, новорожденные обладают бедными энергетическими резервами, что подтверждается сниженными запасами жиров и углеводов. Поэтому при развитии ЗСН у них быстрее наступает истощение и отставание в развитии.
Взаимосвязанность функции сердца и легких особенно четко выражена у новорожденных и младенцев. Относительное возрастание конечного диастолического давления в правом желудочке усиливает шунтирование кровн налево через отверстие в межжел уд очковой перегородке и снижает растяжение левого желудочка во время диастолы. Нарушение функции обоих желудочков может возникать из-за объемной перегрузки на почве внутрнсерцечного шунтирования, нз-за ре-гургитацин клапанов, обструкции вентрикулярного оттока илн повышения сопротивления в дыхательных путях.
Миокард новорожденных еше неполноценен. Способные к сокращению мышечные волокна составляют всего около 30 % его массы по сравнению с 60 % в созревшем мнокарде. Кроме того, у новорожденных снижены скорость сокращения, соотношение между величиной сокращения н степенью напряжения, а также реакция на постиагрузочный стресс [86—Щ. Ударный объем остается относительно фиксированным, а сердечный выброс зависит от частоты сердечных сокращений. Цитоплазматический ретикулум и Т-тубулярная система недоразвиты, а сердце новорожденных особенно зависит от потока внеклеточного кальция через сарколемму, инициирующего и поддерживающего сокращение.
Незрелость печени н почек может сопровождаться ослаблением синтеза белков н клубочковой фильтрации, а также задержкой метаболизма препаратов и замедлением синтеза. Эти проблемы могут осложняться повышенным содержанием жидкости в тканях новорожденного н повышенной проницаемостью капилляров у ннх |9/|. Это касается прежде всего легких новорожденных, сосуды которых формируются в последнюю очередь, как и лимфатическая система легкого, подверженная повышенной нагрузке (92).
Способность поддерживать кровяное давление у новорожденных несовершенна. Ошибочное впечатление о благополучии может сложиться у врача даже в ситуации, когда у ребенка развивается шок. Артериальное давление не всегда является реальным показателем адекватности п ре дна-
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца <09
грузки или достаточной обеспеченности кислородом. Возможности удержания или повышения динамического сопротивления в сосудах легких хорошо известны у новорожденных, особенно при врожденных заболеваниях сердца, н опасения вызвать подскок легочной гипертензии удерживают некоторых начинающих врачей от продолжения репаративиых мероприятий у новорожденных. Наконец, максимальные стрессовые реакции, развивающиеся в результате КПШ (описаны далее), должны быть учтены в общей тактике послеоперационного ведения таких пациентов [93, 94\.
Предыдущая << 1 .. 514 515 516 517 518 519 < 520 > 521 522 523 524 525 526 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed