Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 519

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 513 514 515 516 517 518 < 519 > 520 521 522 523 524 525 .. 1012 >> Следующая

Метаболизм относительно низких количеств окиси азота при ее лечебном использовании (1— 80 ppm) сопровождается накоплением нитратов и нитритов в плазме, а также небольшим нарастанием метгемоглобина и слабоуловимым присутствием нитрозилгемоглобина [67]. Вероятная токсичность окиси азота может быть связана с метгемоглобинемней, возникающей при связывании N0 с гемоглобином, а цитотокснчность для легких может объясняться формированием свободных радикалов, избытком двуокиси азота,
Анестезия прн врожденных заболеваниях серпка 607
продукцией пероксинитрита илн же повреждением легочного сурфактанта [68, 6% Существует также вероятность канцерогенного н тератогенного действия N0, так же как н его влияния на метаболизм глутатиона. Остаются неизвестными ее влияние на незрелое н нммунонесовершенное легкое, взаимодействие с другими гемосодержащими протеинами, а также влияние на функции тромбоцитов н гемостаз.
Определенная осторожность необходима прн назначении окисн азота больным с тяжелыми на* рушениями функции левого желудочка и легочной гипертензией. Внезапное расширение легочных сосудов у взрослых прн ишемической кардиомио-патии снизит нагрузку на правый желудочек н резко повысит ее на неполноценный левый желудочек (70, 71]. Одновременное повышение давления в левом предсердии способно с провоцировать отек легких 172]. Подобное повышение давления в левом предсердии вряд ли связано с иеблагопри-ятнмм действием окисн азота (73]. Назначение сосудорасширяющих средств общего действия н диуретиков снижает опасность подобных реакций. Анестезиолог должен быть осведомлен о возможности указанных побочных реакций, особенно при тестировании нестабильных бальных во время катетеризации полостей сердца. У детей с врожденными пороками сердца побочные реакции на ингаляции окисн азота не были описаны.
Важной проблемой может стать быстрое прекращение действия окисн азота илн рикошетное повмшение легочной гипертензии. Предвидение транзиториого характера изменений, возникающих прн отмене окиси азота, облегчают тактику ведення таких пациентов [50, 74\. Если лежащий в основе легочной гипертензии патологический процесс не разрешился, то отмена ингаляций N0 способна привести к резкому повышению давления в сосудах легкого. У такого пациента могут возникать нарушения гемодинамики (75, 76]. Если лабильная легочная гипертензия стабилизировалась на фоне ингаляций N0 до перевода пациента в специализированный центр, то ингаляции окисью азота слелует продолжить и во время транспортировки. По материалам последних исследований, реакции отмены можно значительно ослабить прн заблаговременном назначении ингибиторов препаратов фосфодиэстеразы типа V (сильденафия, илн внагра) [ 77].
Диастолическая функция
Релаксацию желудочков в настоящее время рассматривают как активный и энергозатратный
процесс, нарушения которого приводят к снижению растяжимости мнокарда желудочков. Нарушения релаксации желудочков становятся одной нз ведущих проблем прн операции у больных с гипертрофией желудочков (например, при тетраде Фалло) н прн последующем КПШ у новорожденных прн отеке миокарда, существенно ограничиваю ще ы величину диастолы ("рестриктивная физиология"). Объем полостей желудочков уменьшается, соответственно падает н величина ударного объема. Антагонисты р-адренергетиков и блокаторы кальциевого канала мало помогают в леченнн этой патологин. В действительности гипотензия, или подавление активности мнокарда, вызываемая этими препаратами, намного превышает пользу от замедления сердечного ритма. Применение блокаторов кальциевого канала имеет относительные противопоказания у новорожденных н младенцев из-за их воздействия на поток кальция через сарколемму н способности инициировать н поддерживать сокращение мнокарда (см. далее).
Повышение внутрнсосудистого объема н дополнительное назначение малых доз инотропных средств способны дать гораздо более выраженный эффект у больных с диастолической дисфункцией. Тахикардия недопустима, так как необходимо оптимизировать время диастолического наполнения н снизить потребность миокарда в кислороде. Сохранение по-прежнему низкого сердечного выброса, несмотря на все перечне-леннме мероприятия, позволяет применить вазо-дилататоры и снизить напряжение стенок сосудов во время систолы (постиатрузка) н таким образом понизить сопротивление выбрасыванию крови из желудочков. Можно чисто интуитивно сомневаться в пользе сосудорасширяющих средств при пограничных значениях артериального давления, ведь оно формируется величиной сердечного выброса н сопротивлением сосудов общей циркуляции (ОСС). Но вазодилататоры могут усиливать кровоток, лишь незначительно меняя кровяное давление [3]. Увеличение емкости сосудистого русла после введения сосудорасширяющих средств является показанием для одновременного переливания жидкости. Возможно также, что в подобной ситуации более полезным было бы введение амрннона, миярнноиа или энокенмона, препаратов не катехоламинового ряда, а так называемых ннодилататоров, обладающих сосудорасширяющим и, вероятно, лузи-тропным (усиливающим диастолу) действием, отсутствующим у других ннотропных препаратов [78-83].
Предыдущая << 1 .. 513 514 515 516 517 518 < 519 > 520 521 522 523 524 525 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed