Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Слабое хронотропное и аритмическое действие малых доз; вариация действия от дозировок, как у дофамина; преимущество хронотропии по сравнению с дофамином может отсутствовать у новорожденных
Обозначения: ТФ — тетрада Фалло.
ленне, увеличивая периферическое сосудистое сопротивление. Вмсокие дозы эпинефрина иногда бывают необходимы у больных с низким и продолжающим снижаться насыщением крови кислородом, когда пытаются увеличить легочный кровоток, направляя кровь через имеющийся узкий шунт из большого круга в малый. Назначение аргинина-вазопрессина рекомендовано пациентам, находящимся в состоянии рефракторной сосудистой дилатации. Это состояние обычно ассоциируется с низким уровнем циркулирующего вазопрессина, иногда наблюдающегося у детей после КПШ 118\.
Ранее считали, что побочное действие ино-гропной поддержки сердечной деятельности с помощью катехоламинов у детей ыенее существенно, чем у взрослых с их ишемическим ригидным сердцем. Дети, нуждающиеся в инотропных препаратах после КПШ, хорошо переносят тахикардию, увеличение постнагрузки и давления в коице диастолы, так же как и повышенное потребление кислорода миокардом, наблюдающееся на высоте побочного действия катехоламинов. Однако побочное действие этих препаратов стало восприниматься более серьезно по мере накопления опыта периоператнвного наблюдения за новорожденными и детьми младшего возраста. Миокард новорожденных относительно ригиден, подобно ишемизированному миокарду взрослых. Под влиянием повышенных доз дофамина у младенцев повышается давление в конце диастолы, а ригидность миокарда может еще усиливаться. Острые инфаркты миокарда после введения по-
вышенных доз дофамииа были отмечены в опытах иа животных, которым проделана операция КПШ [19, 20[. Эти препараты повышали кардиальный выброс, но незрелый миокард младенцев хуже переносил сопутствующее повышение наполнительного давления желудочков, чем сердечная мышца детей более старшего возраста (рис. 18.2). Многие из сложных корригирующих
(объем)
Рис. 18.2. Различия соотношения длина — натяжение у миокарда взрослого и плода. Отмечается более выраженное активное натяжение миокарда у взрослых по сравнению с миокардом плода. (Из Rudolph AM: Congenital Diseases of the Heart Chicago, Yobt Book Medical Publishers. 1974, p 79, с раэ-решения.)
604 Анестезия в педиатрии
вмешательств, выполняемых у новорожденных и младенцев, сопровождаются транзиторной послеоперационной аритмией, которая индуцируется илн обостряется под влиянием катехоламинов. Подобные аритмии могут оказывать крайне неблагоприятное влияние на состояние больных после операции. Катехоламины оказывают неблагоприятное влияние и на более старших пациентов с такой патологией, как единственный желудочек. Тем не менее четко предсказуемое и часто значительное снижение сердечного выброса после операций КПШ, доказанное многими исследованиями, оправдывает практику назначения ннотропных препаратов младенцам и детям более старшего возраста для поддержки работы сердца в раннем периоде после таких операций
ия
Амрннон и милрннон рассматривают как важные препараты ннотропного действия, показанные для использования после операций на открытом сердце у детей. Онн не относятся ни к группе глнкозндов, нн к катехоламинам и, кроме того, обладают сосудорасширяющим н лузи-тропным действием. Эти препараты широко используют у взрослых для лечения ЗСН. В педиатрическую практику они были введены совсем недавно [21—23\. Действие препаратов основано на нх способности ингибировать фосфоднэсте-разу, фермент, метаболнзнруюший циклический аденозннмонофосфат (цАМФ). Повышение уровня цАМФ способствует усиленному проникновению кальция в клетки н соответственно усилению сократимости мышечных волокон. Кроме того, указанные препараты, активируя цАМФ, способствуют повторному использованию кальция, благодаря чему возрастает диастолическая релаксация мнокарда. Это свойство амрннона н мнлрнноиа получило название лу-зитропнн.
Препараты также проявляют синергизм с малыми дозами р-агоинстов и оказывают меньшее побочное влияние, чем другие кате-холамнны-вазодилататоры, например нзопро-теренол. Амрннон начали использовать в операционных, но более уместно его применение в кардиологических клиниках 1/7, 24\. Относительно длительное время его полувыведения (2—4 ч) и потенциальная токсичность при печеночной н почечной недостаточности несколько ограничили его применение. Преимуществом мнлринона является более быстрое его удаление и возможность регулирования его уровня в условиях гемодинамической нестабильности [25, 26]. Назначение этого препарата редко вызывает тромбоцитопению, поэтому его назначение предпочтительно прн необходимости в течение длительных сроков подавлять активность фосфоднэстеразы.
Препараты, редуцирующие постнагрузку
Повышение артериального давления прн нормальной величине сердечного выброса служит показанием для назначения сосудорасширяющих средств, например нитропрусснда, чтобы нормализовать давление и снизить постнагрузку на левый желудочек. Хотя нитропруссил не обладает прямым ннотропным действием, он как мошный вазодилататор облапает преимуществом благодари возможности точно титровать его дозу и короткому периоду полувыведения. Прн использовании нитроглицерина не возникают токсические метаболиты (цианиды н тиоцианаты, образуемые нитропруссидом и особенно вредные при печеночной и почечной недостаточности), но его сосудорасширяющее действие слабее, чем у нитропрусснда. Ингибиторы ангиотензин-конвертн-руюшего фермента, как было доказано, являются важным дополнительным фактором при лечении хронических форм ЗСН у детей. В настоящее время созданы препараты для их внутривенного введения. Онн снижают артериальное давление прн назначении сразу же после операций по поводу коарктацнн аорты. Снижение постнагрузки под влиянием этих ингибиторов происходит у пациентов, не способных к их пероральному приему [27\.
