Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Резерепреднагруэю* Симптомы застоя (одышка, отеки)
Предиагрузка (объем наполнения желудочка, давление в конце диастолы)
Рис. 18.1. Сосудорасширяющие средства сдвигают кривую сердечной деятельности вдоль линии А, снижая величину постнагрузки при одновременном уменьшении давления наполнения (предна грузки). Инотропнея стимуляция сдвигает кривую кверху в направлении В. Максимальный эффект обеспечивает комбинированная терапия, при которой вазо дилятаторы уменьшают симптомы, связанные с высоким давлением неполна ния (застойная сердечная недостаточность). Сердечный выброс поддерживается благодаря снижению постнагрузки и усилению инотролной стимуляции. (Из Friedman WF, George BL: Treatment of congestive heart failure by altering loading conditions of the heart J Pediatr 106:697,1985, с разрешения.)
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца 601
нагрузке левого желудочка) или периферическими отекаыи (при повышении преднагрузки правого сердца). Одиако у детей с ВПС симптомы ЗСН могут появляться при повышенном желудочковом выбросе и при умереиом повышении преднагрузки. Поэтому одинаковые термины, используемые для описания схожих симптомов как прн врожденной, так н приобретенной патологии сердца, могут отражать совершенно разные в патофизиологическом плане процессы. Термин "застойная сердечная недостаточность” при одышке у взрослого с ишемической болезнью сердца и нарушением функции левого желудочка имеет совсем ие тот патофизиологический смысл, который вкладывается в термин "застойная сердечная недостаточность" у 3-месячного ребенка с гипер-динамичным левым желудочком и большим шунтированием слева направо через дефект в межжелудоч ковой перегородке. При значительных размерах этого дефекта большая часть крови из левого желудочка попадает не в большой, а в малый круг кровообращения, переполняя его. В нем создается усиленный кровоток, повышенное давление, передающееся из левого желудочка, что предрасполагает к накоплению жидкости в легких и увеличивает возврат в левый желудочек (повышение преднагрузки). Клиническими проявленнями бывают одышка, хрнпы в легких, диа-форез, тахикардия, увеличение размеров сердца и отставание в развитии, описываемое как застойная сердечная недостаточность. Этиология и механизм этого состояния у детей существенно отличаются от патологии, обозначаемой этим термином у взрослых с характерными для инх ишемией м но карда, повышением давления в левом предсердии при снижении сокретимости левого желудочка.
Статус при малом сердечном выбросе
Осложнения и летальные исходы после операции с использованием кардиопульмонального шунтирования (КПШ) в принципе обусловлены остаточными или иедиагиостированными структурными поражениями (дополнительными инвазивными диагностическими вмешательствами). Одиако важное значение при этом имеет снижение сердечного выброса (5, <5]. Исследования у новорожденных после операций иа сердце отметили у четверти из них падение сердечного индекса ниже 2 л/мин/м2 уже к первой ночи после операции. Одновременно отмечен рост сосудистого сопротивления в большом и малом круге кровообращения [б|. Дополнительное снижение постнагрузки н ниотропная стимуляция могут сгладить эту тенденцию 17).
После КПШ необходимо проводить переоценку факторов, влияюших на сердечный выброс,
пред- и постнагрузку, на сократимость миокарда, частоту и ритм сердечных сокращений. Обычно бывает необходима терапия, направленная на увеличение преднагрузки с последующим назначением инотропных и снижающих постиагрузку препаратов [8\. Оценки требует давление в предсердиях и реакция желудочков на его изменения. Эту оценку проводят на основании показателей кровяного давлення, формы пульсовых воли, частоты сокращений, цвета кожи и ее температуры иа конечностях, колебаний периферического пульса, количества выделенной мочи, температуры тела и кислотно-основного баланса.
При более рефрактерных, но потенциально обратимых дисфункциях желудочков используют вспомогательные приспособления, неплохо зарекомендовавшие себя в условиях достаточного газообмена (9]. У некоторых больных эти методы обладают преимуществами по сравнению с применением экстракорпоральных меыбраниых оксигенаторов (ЭКМО). Использование ЭКМО показано при одновременном и значительном нарушении легочных функций [10, 11\. Применение этих оксигенаторов также является более надежным методом терапии у больных с нарушениями функции обоих желудочков. По нашему опыту, совпадающему с опытом многих других лечебных центров, механическая поддержка бывает необходимой ыеиее чем у 3 % больных, подвергающихся КПШ (12].
Создание небольшого шунтирования справа налево на уровне предсердий способствует улучшению у некоторых детей с предрасположенностью к послеоперационной дисфункции правого желудочка. Типичным примером является ранняя операция по поводу тетрады Фалло, когда функция умеренно гипертрофированного малоподатливого правого желудочка, подвергшегося вентрнкулотомии, может еще более ухудшиться при увеличении объемной нагрузки в результате регургитации из легочной артерии, возникающей вторично после закрытия трансанулярного тока из превого желудочка. У таких детей целесообразно оставлять открытым овальное отверстие, обеспечивая шунтирование справа налево. Это поддержит сердечный выброс и обеспечение кислородом, несмотря иа сохранение цианоза еще в течение некоторого времени. Если подобное отверстие не функционирует или зашито при операции, то нарушение функции правого желудочка может привести к меньшему наполнению левого желудочка, снижению сердечного выброса и в конечном итоге — к дисфункции левого желудочка. Такие же обстоятельства, возможно и в более серьезной форме, могут иметь место и у младенцев, оперированных по поводу артериального ствола (truncus arteriosus), особенно если постнагрузка желудочка увеличена из-за гипер-
