Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестезия при торакальных операциях 587
мен |3!9[. Галотан применяют в ОИТ для лечения астматического статуса, не уступающего другим методам воздействия 1320, 321\. Однако галотан способен потенцировать сердечную аритмию, особенно при его назначении одновременно с и зол роте ре нолом, амннофиллином илн иными средствами, усиливающими возбудимость миокарда. Увеличение минутного объема вентиляции и углубление наркоза остаются основой лечебной тактики прн развитии серьезной аритмии на фоне анестезин галотаном. В случае отсутствия нужного эффекта необходимо ориентироваться на применение иного анестетика доя введения в наркоз. Галотан и изофлуран в одинаковой степени обладают способностью предотвращать и устранять бронхоконстрнкцию 1322, 323], но изофлуран еще и не сенсибилизирует миокард к действию катехоламинов. При повышенном уровне амннофиллина в крови назначение галотана приводит к желудочковой аритмии, поэтому в подобных условиях предпочтительнее применять изофлуран илн севофл уран 1324—326].
Севофлуран вызывает расслабление гладких мышц бронхов, но, возможно, в меньшей степени, чем галотан [327]. Сравнение действия севофлурана н галотана при введе ннн в наркоз детей во время операций амбулаторного типа показало, что осложнения со стороны системы дыхания, вплоть до бронхоспазма, при использовании севофлурана возникали чаше, чем при использовании галотана \328\. Тем не менее севофлуран хорошо переносится больными бронхиальной астмой [329\.
Выбор миорелаксантов не завнснт от состояния бронхиальной проходимости, так как нн один из них не имеет заметных преимуществ перед другими. Панкурониум часто используют у больных астмой без каких-либо отрицательных эффектов \330, 3311. Сукцинилхолин также назначают таким больным, однако не следует забывать о его способности усиливать парасимпатический тонус и провоцировать бронхоспазм, активируя холннергические механизмы 1332]. Правда, данный эффект можно блокировать назначением атропина.
Хриплое дыхание, возникающее во время наркоза, чаше всего связано именно с бронхоспазмом. Возможны и другие причины его появления, например пневмоторакс, отек легких и частичная обтурация ЭТТ. При подтверждении диагноза бронхоспазма начинают вентиляцию 100 % кислородом и повышают концентрацию ингаляционного анестетика. При отсутствии эффекта от повышенной дозы анестетика препаратами выбора становятся р-агонисты (напрнмер, тербуталин, альбутерол), назначаемые в аэрозолях. Тербуталин, кроме того, можно вводить подкожно в дозе 5—10 мкг/кг. Этот путь введения
особенно необходим у больных с тяжелым бронхоспазмом, когда назначение аэрозоля становится неэффективным. Стероиды также должны использоваться, хотя медленное наступление их действия ограничивает нх эффект в случаях острой бронхоконстрнкции. Препараты антихоли-нерги чес кого действия рассыатрнвают как полезное дополнение к указанной выше основной терапии. Ксантины следует назначать с осторожностью, учитывая нх способность провоцировать аритмию, особенно в сочетании с применением галотана.
Постепенное гладкое выведение нз наркоза снижает опасность бронхоспазма. Поэтому при отсутствии специальных противопоказаний экс-тубацию производят еше в состоянии достаточно глубокого наркоза, а ребенка переводят в послеоперационную палату для последующего наблюдения н ведения.
Если ранняя экстубация противопоказана, то ЭТТ оставляют, хотя ее присутствие способно стимулировать бронхоспазм при восстановлении рефлексов с дыхательных путей. Постепенное выведение нз наркоза, достигаемое с помощью внутривенного введения опиоидов, улучшает переносимость ЭТТ и снижает тяжесть бронхоспазма.
Кистозный фиброз
Кистозный фиброз (КФ) является одной нз наиболее частых причин прогрессирующей легочной патологин в детском возрасте, именно с ним связано значительное число летальных исходов от дыхательной недостаточности у детей. Эта ауто-сомальная рецессивная патология встречается примерно у 1 из 2000 младенцев [333]. За последние 15 лет был идентифицирован ген, локализующийся на хромосоме 7 и ответственный за возникновение кистозного фиброза 1334, 335\. Установлено также несколько типов мутаций этого гена, вызывающих нарушение транспорта хлоридов в эпителий и изменяющих экзокрни-ную секрецию у больных кистозным фиброзом [336—338[. Сдвиги электролитного состава и вязкости слнзн, продуцируемой экзокрнниыми железами, вызывают закупорку их выводящих протоков, столь характерную для всех больных кистозным фиброзом.
Поражения захватывают несколько систем органов, но именно изменения в легких ограничивают продолжительность жизни таких больных н являются первоочередной заботой анестезиолога. Сочетание вязкого густого секрета в бронхах с нарушениями их мукоцилиарного транспорта способствует бронхиальной обструкции, присоединению инфекции и разрушению тканей (рис. 17.28). Развивающиеся бронхоэктазы, фиб-
588 Анестезия в педиатрии
Вязкий секрет +
Нарушение мукоцилиарного клиренса
