Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Премедикация
Контролируемые исследования по проведению премедикацни у больных бронхиальной астмой не публиковались. Исходя нз теоретических
586 Анестезия в педиатрии
предпосылок следует избегать назначения опиои-дов, подавляющих дыхание. Опасность сгущения бронхиального секрета под влиянием антихоли-нергнческих препаратов типа атропина ие столь велика, как обеспечиваемые ими преимущества по устранению бронхоспазма, индуцированного парасимпатическими стимулами. Атропин в сочетании с мепериднном или барбитуратами устраняет опасность бронхоспазма [304\.
Роль гистамина в провоцировании броихо-спазма остается неясной. Хотя высвобождение гистамина и продуцирует бронхокоистрнкцию, но назначение анти гостам и иных средств ие устраняет броихоспазма. Считается, что Н2-рецепторы ответственны за ингибицию реакции обратного контроля за высвобождением медиаторов, поэтому антагонисты Н2-рецепторов (препараты типа циметидииа) ие следует назначать таким больным \305\.
Больные, получавшие кортикостероиды в течение 6 мес перед операцией, относятся к группе повышенного риска подавления функции надпочечников. Им необходимо назначить или продолжить прием кортикостероидов. Гидрокортизон по 1—2 мг/кг каждые 6—12 ч назначают за
1 день до операции и продолжают не менее
2 дней после нее.
Выбор метода анестезии
Регионарная анестезия при операциях иа конечностях является методоы выбора у достаточно взрослых детей, способных правильно воспринять эту процедуру. У взрослых пациентов с хронической легочной патологией и бронхиальной обструкцией регионарная анестезия гораздо безопаснее наркоза \306\. Однако броихоспазм может развиться и на фойе регионарной анестезии. По наблюдениям Shnider и Раррег \304\, броихоконстрикция развивалась у 1,9 % больных астмой при операциях под регионарной анестезией. Описаны случаи развития бронхоспазма у таких больных под влиянием прескалеиной блокады плечевого сплетения [307]. Эго могло быть связано с блокадой верхней части торакальной симпатической цепочки и относительным преобладанием парасимпатической иииервацни, вызывающей спазм бронхов.
Наркоз применяют при вмешательствах, где регионарная анестезия невозможна. Интубация трахеи, по-видимому, является одной из ведущих причин бронхоконстрикиии при наркозе [304\. Поэтому стараются по возможности обойтись без интубации, а при необходимости проводят ее только после подавления рефлексов с дыхательных путей с помощью общих и локальных анестетиков. Лидокаин предотвращает рефлекторный бронхоспазм \308\. Этот препарат вводят
внутривенно по 1—2 мг/кг, так как интратрахе-альное его назначение сопряжено с замедленным наступлением эффекта и способно спровоцировать броихоконстрикцию \309\. Лидокаин в ин* фузиях по 1—3 мг/кг/ч может служить полезным дополнением к общей анестезии у больных, нуждающихся в подавлении рефлексов с дыхательных путей, но ие переносящих повышенных доз анестетиков из-за патологии сердечио-сосуди-стой системы.
Введение в наркоз с помощью тиопентала, по опубликованным сообщениям, может спровоцировать броихоспазм, хотя причина последнего скорее всего связана с инструментальным раздражением дыхательных путей при неглубоком наркозе, а не с прямым действием анестетика. В практической работе тиопентал широко и успешно используется для вводного наркоза у больных астмой [304\. Препаратом выбора у больных с развитием бронхоспазма во время вводной анестезии является кетамин. Его внутривенное введение по 1—2 мг/кг способствует повышению уровня эпинефрина в крови и расслаблению гладких мыши бронхов [310— 312\. Протективное действие кетамина в отношении бронхоспазма, вызванного антигенами, ингибируется при р-ад-реиергетической блокаде. Сам кетамин снижает сопротивление в дыхательных путях у больных с бронхоспазмом [313\, а также устраняет бронхоспастические состояния во время анестезии \ЗЮ, ЗЩ. Кетамин уменьшает тяжесть бронхоспазма, не поддающегося действию бронхолитиков, даже у детей с респираторной недостаточностью (315\.
Применение пропофола представляется безопасным у больных астмой. Этот препарат у взрослых обеспечивал более надежную защиту от броихоспазма, провоцируемого интубацией трахеи, чем индукционные дозы тиопентала [316\. Однако остается недостаточно ясным, имеются ли у пропофола преимущества в отношении глубины создаваемого им наркоза и его влияния на тонус бронхов.
Ингаляционные анестетики сильного действия в состоянии предупредить развитие бронхоспазма, блокируя рефлексы с дыхательных путей, непосредственно расслабляя гладкие мышцы бронхов и угнетая высвобождение медиаторов \3]7\. Выбор оптимального ингаляционного средства затруднен из-за недостатка точных сведений, подтвержденных контролируемыми исследованиями. Тем не меиее галотан может быть отнесен к препаратам выбора для поддержания анестезии, так как при его использовании реже всего наблюдались случаи бронхоконстрикиии [290, 305\. При назначении галотана во время приступов астмы увеличивается просвет бронхов и растяжимость легочной ткани, снижается сопротивление в дыхательных путях и улучшается газооб-
