Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Осложнения
Наиболее частым осложнением бронхоскопии у детей является аритмия, развитие которой провоцируется поверхностной анестезией, гиповентиляцией и, возможно, повышением тонуса блуждающего нерва и гипоксемией. Эта аритмия чаше всего бывает желудочковой и проявляется экстрасистолами, бигеминией и иногда желудочковой тахикардией. Гипервентиляция, повышенная подача кислорода и углубление анестезии обычно устраняют эту аритмию. Неэффективность всех указанных мер служит показанием для внутривенного введения лидокаина в дозе 1 мг/кг, обычно даюшего хороший результат.
Бронхоспазм может возникнуть у детей, особенно при склонности к реактивным состояниям бронхов. Он является следствием раздражения бронхов н карины в условиях неглубокой анестезии. Лечение заключается в углублении наркоза, в применении бронхолитиков и локальных анестетиков (см. ниже).
Механические осложнения встречаются реже. Инородные тела органического происхождения (в частности, кусочки орехов и семян, твердых овошей и фруктов) часто провоцируют интенсивное воспаление слизистой оболочки бронхов. Подобный материал подвергается действию ферментов, делающих его ломким. Если он пробыл в
бронхах несколько часов, то начинает крошиться при попытках извлечения. Вентиляция с положительным давлением (ВПД) способствует подобной фрагментации инородных тел. Происходящее при ВПД увеличение внутриторакального давления вызывает сдавление бронхов, где застряли инородные материалы. Бронхолитики типа тербуталина, введенные внутримышечно или подкожно по 5—10 мкг/кг в максимальной дозе
0,4 мг облегчают удаление инородных тел. Возможно возникновение пневмоторакса, особенно в случаях развития иекротизирующей пневмонии или при создании клапанного эффекта находящимся в бронхе инородным телом \258\.
По окончании исследования бронхоскоп удаляют, анестезиолог проводит вентиляцию 100 % кислородом через маску. Интубация трахеи становится необходимой для проведения ее туалета, для зашиты дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого (у неподготовленных детей) илн для ведения детей с легочной недостаточностью.
Ведение больного в послеоперационном периоде
После бронхоскопии в периоде выхода нз наркоза ребенка наблюдают, опасаясь стридора, респираторного дистресс-сиидрома н признаков под-глоточного отека. Снимок грудной клетки делают для исключения новых участков пневмонии или пневмоторакса. При развитии под глоточного отека назначают увлажненный кислород, эпинеф-рии и стероиды (дексаметазои по 0,3—0,5 мг/кг), хотя действие последнего продолжается всего несколько часов [259\.
Торакоскопия впервые была описана Якобеусом в 1910 г., который примения цистоскоп с жестким троакаром для разделения плевральных сращений у больного туберкулезом [260[. Первая публикация о проведении торакоскопии у детей была опубликована в 1976 г. \261, 262\, ио уже в 1990-х годах с помощью этой методики проводились многочисленные и разнообразные диагностические и лечебные вмешательства у детей [263—267\. Вначале это были ограниченные биопсии, диагностические осмотры и санация плевры при эмпиеме [268—270\.
Показания для проведения торакоскоп ических операций расширялись, они стали распространяться на резекции легких, операции по поводу буллезной дистрофии, метастазов, опухолей средостения и врожденных сосудистых аномалий
Анестезия при торакальных операциях 581
типа незаращения артериального протока и сосудистого кольца \271—277\. У пациентов со сколиозом торакоскопия использовалась для облегчения передней фиксации грудного отдела позвоночника \278, 279\.
Предопереционное обследование
При разработке плана анестезии у ребенка перед операцией, проводимой с помощью торакоскопии, необходимо учитывать как все особенности его физиологического статуса, так н травматич-ность предстоящей операции. Все виды торако-скопических вмешательств предусматривают вентиляцию одного нз легких и создание коллапса легкого на стороне операции. Поэтому особого внимания требует полная оценка функции дыхания и возможность перенести вентиляцию одного легкого у пациента с ограниченными функциональными показателями.
Проведение анестезии
Наркоз необходим всем детям при проведении то-ракоскопических вмешательств [280, 281]. Местная анестезия и внутриплевральная блокада, описанные у взрослых, ие могут применяться у детей \282\. Введение в наркоз может проводиться либо ингаляционным, либо внутривенным способом. Кровопотера при подобных операциях обычно минимальная, но установка венозного катетера с крупным просветом обязательна. Центральный венознмй мониторинг ие столь необходим у пациентов с нормальными показателями функции сердца и сосудов. Если вводится катетер в центральные вены, то установка его на стороне операции сводит к минимуму вероятность развития пневмоторакса иа противоположной стороне.
Метод вентиляции одного легкого значительно улучшает обзор и облегчает проведение хирургического вмешательства. Сам метод вентиляции одного легкого описан ранее.
Осложнения
Гипоксия является закономерной проблемой, возникающей при вентиляции одного легкого. Усугубляющими ее тяжесть факторами являются неправильная установка эидобронхиальной трубки, неадекватная вентиляция оставшегося легкого, шунтирование крови через спавшееся легкое и имеющееся легочное заболевание. Показатели Р,0; часто удается улучшить, повышая концентрацию кислорода в ингалнруемой газовой смеси или проводя вентиляцию методом PEEP. Метод СРАР в отношении оперируемого легкого улучшает оксигенацию, но существенно осложняет работу хирурга.
