Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
пациента дает важную информацию о локализации и динамическом характере компрессии трахеи и бронхов. Эго исследование может также подтвердить правильность установки ЭТТ перед началом о волн о го наркоза [231\. При невозмож-носш фибробронхоскопии вводный наркоз про-
водят кислородом с галотаном или севофлураном при спонтанном дыхании у пациента в положении, близком положению Фаулера. Интубацию выполняют до назначения миорелаксантов, положение ЭТТ контролируют особо тщательно, выслушивая дыхание в обоих легких.
Рис. 17.19. Компьютерная томограмма у ребенка с опухолью переднего средостения (стрелке). Проксимальнеє опухоли восходящая (f) и нисходящая (2) аорта Хорошо водны левая легочная артерия <3), верхняя полая вена (4) и трахея на уровне карикы (5).
576 Анестезия в педиатрии
козом необходимо ввести жесткий бронхоскоп, преодолев область обструкции, что обеспечит адекватную вентиляцию н оксигенацию. При невозможности и этого маневра остается выбор между срединной стернотомией и бедреиио-бед-ренным обходным шунтированием. Вне зависимости от этого выбора все необходимое для анестезии оборудование должно быть наготове к началу вводного наркоза. Обязательным условием успеха в ведении подобных пациентов являются тщательная подготовка н планирование каждого нз этапов вмешательства.
После окончания операции пробудившегося больного экстубируют н переводят на спонтанное дыхание. Все оборудование для реинтубации должно оставаться под рукой на случай повторной обструкции дыхательных путей.
Pectus excavatum
Вогнутость в нижней части грудины (pectus ехса-vatum) обычно имеется уже при рождении и с возрастом часто прогрессирует (рис. 17.22). Этиология этой аномалии остается неизвестной, часто она бывает семейной, входит в одни из признаков синдрома Марфана н может иметь место у больных с врожденными пороками сердца \231\.
/ \
Объем (Л)
Рис. 17.20. Петля поток—объем у ребенка с опухолью переднего средостения в вертикальном и горизонтальном на спине положен иях. Снижение скорости потока на выдохе в обоих положениях. Снижение пика и плато е показателе скорости потока на выдохе указывает на виутрмторакальную обструкцию дыхательных путей.
Положительное давление в дыхательных путях помогает, хотя н не во всех случаях, преодолеть обструкцию. Положение на боку нли лежа на жнвоте иногда позволяет ее уменьшить. Бели все эти меры неэффективны, то перед вводным нар-
Анестезия при торакальных операциях 577
Рис. 17.22. Ребенок с pectus excavatum f грудью сапожника”).
Симптомы у большинства детей отсутствуют, но может отмечаться непереносимость физической нагрузки, нередко становящаяся показанием для хирургического вмешательства. Исследования, выполнявшиеся в прошлом, не отмечали у таких пациентов нарушений со стороны сердечной и легочной систем \232, 233J, однако более совершенные современные методики обнаружили небольшое снижение объема форсированного выдоха и дыхательных объемов [231, 234\. Уменьшение сердечного выброса у них происходит во время физической нагрузки, а также при переходе из лежачего положения в сидячее [235, 236\. Вдавленная часть грудины вызывает смешение сердиа влево, появление функционального систолического шума, отклонение оси ЭКГ вправо, а также становится причиной предсердной или желудочковой аритмии [231]. Хирургическое вмешательство заметно не улучшает функцию легких у таких пациентов, а влияние операции на переносимость физической нагрузки оценивается неоднозначно [23S, 237—240).
Показаниями для операции могут служить не только физиологические факторы, но также серьезные косметические и постуральные дефекты. Вероятность прогрессирования деформации трудно предвидеть и предсказать. Правда, к возрасту около 3 лет этот дефект может сгладиться, что сделает операцию ненужной [241]. В противном случае хирургическое вмешательство показано всем детям со значительной или с прогрессирующей деформацией.
Предоперационное ознакомление предусматривает тщательное изучение анамнеза и физи-кальное обследование для исключения нарушений со стороны сердечной и легочной систем.
Проводят рентгенограммы грудной клетей и ЭКГ, а легочные функциональные пробы и газы крови также входят в обязательный набор диагностических исследований.
Применяемые хирургические методы обычно включают экстраплевральную, субперихондри-альную резекцию вдавленного хряща ребра и грудинную остеопатию. Для поддержки грудины во время раннего послеоперационного периода могут быть использованы металлические стойки или проволока \242]. Гемотрансфузия обычно не требуется, однако запас крови (I единица) или эритроцитной массы необходимо предусмотреть. Проводят обычный энлотрахеальный наркоз с управляемой вентиляцией. При использовании закиси азота анестезиолог должен быть насторожен на возможность прорыва плевры, тогда под влиянием этого анестетика может усилиться пневмоторакс. Установка эпилурального катетера для введения локальных анестетиков обеспечивает дополнительное обезболивание как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Установки артериального катетера не требуется, если отсутствуют специальные показания в связи с состоянием сердечно-сосудистой системы.
