Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Воздействие кетамина на сердечно-сосудистую систему зависит от дозы прапарата. Введение взрослым 0,5 мг/кг повышает частоту сердечных сокращений, показатели систолического и диастолического дааления \341\. Максимальные нарушения имеют место при дозе кетамина 1,5 мг/кг. У детей изменения сердечного ритма и артериального давления либо очень незначительны, либо вообще отсутствуют. Описанные сдвиги у них возникают лишь при внутривенном введении кетамина в дозах 1—2 мг/кг \357\. Слабовыражен-ное увеличение артериального дааления отмечается после внутримышечной инъекции кетамина. Гипотензия под воздействием кетамина относится к редким осложнениям, более присушим больным в состоянии гиповолемии или с редуцированной способностью к синтезу катехоламинов. Значительное возрастание уровня норэпи-нефрина в плазме после инъекции кетамина объясняют реакцией со стороны UHC |.75?). Кета-мин оказывает прямое подавляющее действие иа функцию миокарда, но оно кратковременно и обычно маскируется увеличением уровня катехоламинов и стимуляцией симпатической системы. Увеличение нагрузки на миокард (тахикардия) и возрастание периферического сосудистого сопротивления повышают потребление кислорода миокардом. Поэтому относительные противопоказания к назначению кетамина имеются у больных с усиленным потреблением кислорода мышцей сердца [J59].
Исследования у взрослых добровольцев подтвердили сохранность барорефлексов. Введение кетамина детям с кардиальной патологией не изменяет величин давления в правом и левом предсердиях, в легочной артерии и левом желудочке.
Частота сердечных сокращений и артериальное давление могут существенно возрастать. Небольшие дозы кетамина (1—2 мг/кг внутривенно) не влияют на давление в левом предсердии, в легочной артерии и общем круге кровообращения, не изменяют сопротивление в сосудах легких и периферической сети, а также величину сердечного выброса у ягнят [357\.
Внутривенное введение кетамина в дозе 2 мг/кг существенно снижает частоту дыхания и величину дыхательного объема, что вызывает развитие гипоксемин как у детей, так и у взрослых 1^59]. Максимальное возрастание Р,сч>, отмечается через 10 мин после инъекции препарата, но затем этот показатель нормализуется. Указанные сдвиги газообмена могут наступать раньше и быть более тяжелыми у младенцев, так как в этом возрасте функциональная остаточная емкость легких меньше, а относительные величины сердечного выброса и потребления кислорода вмше, чем у взрослых. Даже короткий период апноэ у них может вызывать тяжелую гипоксемию. Поэтому перед внутривенным или внутримышечным введением кетамина необходимо проводить гипероксидацию у ребенка. Состояние апноэ может провоцироваться кетамином 1353, 360\ преимущественно у недоношенных младенцев \36!\, а также у пациентов с уже имеющейся легочной патологией. Повышенные лозы кетамина наиболее предрасполагают к развитию апноэ. В то же время кетам и н в дозе 6 мг/кг при внутримышечном введении не вызывал гипоксию у детей с врожденным пороком сердца синего типа \362\. Насыщение крови кислородом у таких пациентов возрастало с 72 до 89 % при наркозе кетамином или галотаном. У них кетамин не вызывал сдвигов артериального давления, в то время как при назначении галотана оно снижалось на 25 %. По заключению авторов, кетам ин и галотан в равной степени эффективны и безопасны в качестве средств для вводного наркоза у младенцев и у детей.
По наблюдениям Corssen и соавт. {360\. кета-мин расширяет бронхиальные пути у взрослых. Аналогичные выводы сделали Betts и Pankin \363\ при обследованиях детей. Cabanas и соавт. \364\ отметили явное расслабление гладких мышц бронхов и подавление реакций высвобождения гистамина при введении кетамина морским свинкам. Однако ингаляции кетамина не предотвращали развитие бронхоспазма 1365\. Кетамин в дозе 6 мг/кг при этом методе вызывал хороший седа-тнвнмй эффект уже через 20—25 мин, ие влияя на вентиляцию и на кислородную насыщенность крови. У 60 % пациентов к этому сроку исчезали отрицательные реакции на внутривенные инъекции. Не отмечено также случвев ларингоспазма и замедленного пробуждения после наркоза.
66 Анестезия в педиатрии
Кетамин можно вводить ректально в дозе 0,3 мг/кг для обеспечения предоперационного седативного эффекта \366\. Спустя 30 мин устраняется возбуждение, отмечается хороший седативный эффект и сотрудничество со стороны ребенка. Основные показатели жизненных функций при этом не изменяются.
В отдельных случаях кетамин провоцирует кашель [346, 353\, для устранения которого иногда требуется миорелаксация или назначение других анестетиков. Кетамин повышает тонус мышц и в отдельных случаях провоцирует миоклонические движения, которые могут становиться более беспокоящими, что требует специального лечения [346, 353, 367, 368]. Бесцельные даижения возникают часто. Явные судороги бывают редко, но электростимуляция способна их спровоцировать [367, 369\. Несмотря на эти особенности, кетамин можно использовать у больных с первичной патологией мышечной ткани [370] и при склонности к злокачественной гипертермии 1371, 372[.
