Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 17.17. Предоперационная рентгенограмма грудной клетки у ребенка с врожденной долевой эмфиземой, виден перерез* дутый гемиторакс справа, улпощение правого купола диафрагмы и смещение средостения влево.
Анестезия при торакальных операциях 573
дологическое исследование позволяет исключить и другую патологию (например, пневмоторакс, аспирацию инородного тела, диафрагмальную грыжу) [213].
Состояние больных обычно ухудшается из-за прогрессирования патологии, лобэктомия является методом выбора при лечении. Консервативная терапия, включающая пункциоииую аспирацию, торакостомию, назначение кислорода и антибиотиков, не предотвращает легального исхода в 50— 75 % случаев, в то время как операция снижает этот показатель до 3—7 %. Эмфизема сохраняется у всех детей, выживших после консервативной терапии, а после операции функция дыхания становится почти иормальиой [212, 214, 215]. Компенсация у детей после лобэктомии происходит за счет развития новых альвеол, в то время как у взрослых наблюдается расширение ранее существовавших альвеол.
Проведение анестезии
Неотложная лобэктомия иногда становится необходимой в связи с тяжелой кардиопульмональной недостаточностью. Тем не менее при возможности должно быть проведено полное предоперационное обследование, прежде всего для исключения сопутствующей врожденной патологии. У больных ВДЭ чаше встречаются дефекты межжелудочковой перегородки и незавершение артериального протока [216, 217]. Больным устанавливают внутривенный катетер, вводный наркоз проводят кислородом с ингаляционный анестетиком. Применение закиси азота противопоказано из-за опасности дальнейшего раздувания эмфизематозного участка легкого, вызывающего компрессию здоровых его отделов и смешение средостения.
Многие специалисты проводят интубацию трахеи без назначения миорелаксантов, а механическую вентиляцию начинают лишь после вскрытия грудной клетки и выделения пораженной доли легкого. Необходимость в назначении больших количеств ингаляционных анестетиков при данном методе повышает опасность развития гипотензии. Поэтому ряд авторов рекомендуют интубировать главный бронх противоположного легкого и проводить вентиляцию под положительным давлением. Миорелаксация облегчает выполнение этого маневра [218]. Установка артериального катетера позволяет анестезиологу чаше определять газы крови и проводить мониторинг артериального давления при каждом дыхательном цикле в течение операции.
После удаления поражеииой доли легкого можно присоединить закись азота. По окончании операции большинство детей могут быть эксту-бированы и переведены на спонтанное дыхание.
В послеоперационном периоде дети должны наблюдаться в ОИТ, где продолжается мониторинг ЭКГ, вентиляции и проводится пульсоксиметрия.
Опухоль переднего средостения
В переднем средостении расположены в ил очковая железа и лимфатические узлы, а в некоторых случаях также парашитовидные железы и увеличенная щитовидная железа. Наиболее частыми опухолевыми образованиями переднего средостения у детей являются тератомы, тимогенные опухоли, лимфомы и ангиомы. Около 40 % всех новообразований относятся к лимфогранулематозу и л им фомам иного гене за [219]. Лечение варьируется в зависимости от гистологической картины процесса и может состоять в операции, химиотерапии и/или облучении. Анестезию таким детям приходится проводить по поводу биопсии или радикальной резекции.
Опухоль может окружать основные дыхательные пути, сердце и крупные сосуды, вызывая три типа нарушений: сдавление трахеобронхиального дерева, сдавление легочной артерии н синдром верхней полой вены. Многочисленные наблюдения документируют возможность тяжелых осложнений во время вводного наркоза у детей с новообразованиями в переднем средостении, вплоть до остановки сердца и смерти [219-2261.
Все эти публикации подчеркивают частоту обструкции дыхательных путей с прекращением спонтанной вентиляции, предшествующих остановке сердца, которая наступает во время введения в наркоз илн при назначении ыиорелаксан-тов. Ухудшение у таких детей ыожет происходить даже при изменении положения с сидячего на лежачее. Это обычно связано с тем, что закрывается минимальный просвет дыхательных путей, поддерживаемый в вертикальном положении трансплевральным градиентом давлений, этот градиент исчезает при пера воде в лежачее положение. Проведение наркоза в положении лежа также сопровождается уменьшением размеров грудиой клетки, смешением купола диафрагмы кверху и уменьшением легочных объемов, что еще более усиливает сдавление трахеи. Применение положительного давления в дыхательных путях не всегда способно преодолеть внешнее сдавление трахеи, так как это давление рассеивается проксимальнеє зоны обструкции. Последнюю удается преодолеть с помощью интубации, хотя нередко трубку приходится проводить ниже уровня карины. Для преодоления обструкции нередко необходима бронхоскопия жестким бронхоскопом. Todres и соавт. [222] описали тяжелую обструкцию дыхательных путей, которая потребовала проведения селективной интубации каж-
