Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 487

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 481 482 483 484 485 486 < 487 > 488 489 490 491 492 493 .. 1012 >> Следующая

570 Анестезия в педиатрии
лизовать сейш и установку конца эндотрахеаль-ной трубки дистальнеє него. Если же фистула очень велика или расположена слишком близко к кариие, то может быть полезным использование катетера Фогарти. Его устанавливают под визуальным контролем в сам свищ и проводят окклюзию баллоном. После этого ЭТТ надежно закрепляют на лице ребенка, содержимое носоглотки н верхиего отдела пишевода отсасывают чераз трубку. Последняя часто служит ориентиром хирургу во время операции.
Сама по себе гастростомия создает возможность воздуху проходить по фистуле даже под небольшим положительным давлением. При сниженной растяжимости легких это усиливает ток воздуха по свищу и снижает легочную вентиляцию. 6 подобной ситуации можио выбрать разную тактику действий. Filston и соавт. 1194] рекомендуют через бронхоскоп вводить в фистулу катетер Фогарти и раздувать баллон, вызывая ее окклюзию. В противоположность этому Karl 1195] предлагал с той же целью вводить катетер Фогарти через гастростому, контролируя его установку в фистуле рентгенологически. Последний метод представляется меиее рискованным, чем бронхоскопия, особенно у младенца с плохо растяжимыми легкими.
После введения в иаркоз ребенка укладмвают иа левый бок для проведения правосторонней торакотомии, лигирования фистулы и создания анастомоза пищевода. 6 случае правосторонней локализации дуги аорты торакотомию делают слева. Поддерживающий наркоз проводят ингаляционными или внутривенными анестетиками и иеде поляризующим и миорелаксантам и, стараясь ие вызвать значительного подавления функции миокарда. Опасность развития ретинопатии иедоиошеиных заставляет ие повышать F,0l выше 90—100 мм рт.ст.
Оборудование для отсасывания, перчатки и катетеры должны быть всегда под рукой для быстрого отсасывания трахевлъного секрета, так как накопление его или крови могут привести к полной окклюзии дыхательных путей. Обструкция трахеи может наступить в результате манипуляций хирурга, о подобной ситуации его следует немедленно информировать. Иногда закупорка ЭТТ происходит сгустком, который ие удается удалить при отсасывании. В подобной угрожающей жизии ребенка ситуации необходимо немедленно удалить ЭТТ, что весьма затруднено из-за положения ребенка иа боку.
Температуру ребенка поддерживают согревающими матрацами и ингаляцией подогретой в циркуляционном контуре газовой смеси. Инфу-зируемая кровь должна быть заранее подогрета до 37 *С.
Баланс жидкости поддерживается инфузией
5 % декстрозы и солевого раствора из расчета 4 мл/кг/ч. Во время операции возмещение потери влаги за счет испарения и выхода в третье пространство (6—8 мл/кг/ч) проводится растворами кристаллоидов. Учитывается количество потерянной крови (в емкости для отсасывания и тампонах). Выделение мочи, частота сердечных сокращений, артериальное давление, сдвиги гематокрита, а также уровень натрия и глюкозы — все эти показатели необходимы для оценки адекватности жидкостной терапии и решения вопроса о гемотрансфузии.
Ведение больного в послеоперационном периоде
Тактика ведения младенцев после операций по поводу АП и ТПС определяется тяжестью легочных нарушений, наличием сопутствующих аномалий и степенью недоношенности. Экстубацию можно проводить сразу после операции у крепких и в остальных отношениях вполне здоровых детей, рожденных в срок. Их в последующем оставляют иа ингаляциях увлажненной газовой смеси, поддерживая Р*о; в пределах 60—80 мм рт.ст. Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде являются пневмонии и ателектазы из-за сохранившегося секрета в просвете бронхов. Необходимо постоянно проводить отсасывание назофарингеального содержимого с помощью катетера, не вводя его в пищевод дальше анастомоза. При развитии ателектаза отсасывают содержимое из трахеи и проводят ручную гипер-веитиляцию. Не следует избыточно разгибать шею, так как прн этом излишне натягивается анастомоз.
Опасность развития легочной недостаточности служит показанием для перевода ребенка для дальнейшего лечения в ОИТ, иазотрахеальная трубка при этом не извлекается. Дыхательная поддержка проводится с помощью интермитти-руюшей принудительной вентиляцнн (ИПВ), дополнительной кислородотерапии и PEEP. Ручное простукивание и глубокий массаж грудной клетки обычно проводят в течение 3 дней после операции для быстрейшего заживления анастомоза. Вентиляционную поддержку прекращают, как только ребенок в состоянии самостоятельно обеспечивать адекватный газообмен и дыхание.
Трахеомаляция является обычной аномалией при ТПС, она может стать причиной цианоза и угрожающих жизни приступов апноэ в послеоперационном периоде \196\. Трахеостомия становится необходимой в подобных случаях у детей, не способных поддерживать проходимость дыхательных путей после экстубации. Альтернативным методом ведения таких детей может служить операция трахеопексии 1196\.
Анестезия при торакальных операциях S71
Исходы и выживаемость
Большинство детей, выживших после операций по посолу АП и ТПС, остаются здоровыми на протяжении 15—20 лет проводившегося наблюдения. Правда, эти дети продолжают принадлежать к группе повышенного риска дисфагии и повторных респираторных инфекций. В первые годы после подобных операций у летей существует реальная опасность развития стриктур пищевода | /97]. Может потребоваться дилатация значительных стриктур. Пищевод оказывается полностью забіглам пищей, что требует проведения эзофагоскопии. Выраженность стриктур уменьшается с ростом ребенка, на втором и третьем десятилетиях жизни более 90 % пациентов не отмечают никаких симптомов или лишь изредка жалуются на легкую дисфагию. Однако почти у всех пациентов обнаруживают признаки нарушенной моторики пишевода, ответственные за большинство случаев умеренной или тяжелой дисфагии (ІЩ.
Предыдущая << 1 .. 481 482 483 484 485 486 < 487 > 488 489 490 491 492 493 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed