Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Смертность
Показатели смертности у детей с ВДГ варьируются, по даиным разных авторов, от 30 до 60 % 1/62J. Эти показатели могут быть далеко не полными, так как преждевременные роды и мертворожденные дети обычно не включаются в отчеты и далеко не все новорожденные проходят рентгеновские обследования или вскрываются. Факто-
19*
8в6 Анестезия в педиатрии
I ТАБЛИЦА 17.7 j ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СМЕРТНОСТЬ ПРИ ВДГ
Легочная гипоплазия Сопутствующие аномалии развития со стороны ЦНС
со стороны сердечно-сосудистой системы Неадекватное ведение больного перед операцией гипотермия аиидоз шок
напряженный пневмоторакс Неэффективное ведение после операции напряженный пневмоторакс Кровотечение
избыточное отсасывание из дренажной трубки пережатие нижней полой вены персистируюшая фетальная циркуляция
ры, влияюшие на смертность, отражены в табл. 17.7. Ингаляции N0, как было продемонстрировано, ие уменьшают потребности в проведении ЭКМО и не снижают общие показатели смертно-сти [163\. Роль самой ЭКМО в повышении выживаемости остается противоречивой. Наиболее высокая выживаемость отмечена у детей с адекватными легочными объемами, которым проведение ЭКМО представляется не абсолютно необходимым 1164]. По данным из нескольких лечебных центров, выживаемость таких детей с относительными показаниями к проведению ЭКМО возрастала при использовании этого метода, хотя могло увеличиваться н число неврологических осложнений \164—16б\. Однако подобное увеличение выживаемости отмечено далеко не во всех лечебных центрах [ /67). Даже в тех учреждениях, где наблюдали рост числа выживших детей, общие показатели смертности оставались на уровне 30—40 %. Таким образом, проблемы, связанные с применением ЭКМО, еще весьма далеки от разрешения.
Результаты отдаленных наблюдений
Функция легких у детей, выживших после вмешательств по поводу ВДГ, обычно хорошая. Затруднения дыхания периодически возникают у небольшой части из иих [168, 169\. Рентгенограммы грудной клетки у них не выявляют изменений в легких, за исключением некоторого обеднения рисунка в пораженных участках легких. Точно так же и при сканировании отмечается снижение перфузии в этих же отделах. Легочные объемм остаются нормальными, что указывает либо на произошедшее после операции увеличение количества альвеол до нормальных показателей, либо на расширание ранее существо-
вавших и их эмфизематозность і /70]. Противоречивые результаты были получены при исследовании сопротивления в дыхательных путях, так как одни авторы не обнаруживали никаких нарушений, а другие указывали на небольшую обструкцию в дыхательных путях при форсированном выдохе [ 168—17Д.
Наблюдаются и отдаленные неврологические последствия. В одном исследовании указывается на 10 % частоту задержки развития, в основном вторичную по отношению к гипоксии во время неонатального периода [171\. Оказалось, что дети, которым на раннем этапе проводилась ЭКМО, подвержены повышенному риску задержки развития \16б\.
Атрезия пищевода и трахеопищеводный свищ История
История лечения врожденной атрезии пншевода (АП) и трахеопищеводных свищей (ТПС) иллюстрирует замечательный прогресс анестезиологии и хирургии за последние четыре десятилетия. Как АП, так и ТПС точно описаны еще Томасом Гнбсоном в 1697 г., ио ни один ребенок с подобной аномалией ие выживал до 1939 г., когда доктор Логаи Левей впервые с успехом произвел поэтапную операцию по этому поводу. Первые одномоментные операции по поводу АП н ТПС начали проводиться в 1943 г. Это достижение, а также улучшение пери операционного ведения больных значительно уменьшили показатели смертности. Недоношенность и тяжелые сопутствующие аномалии развития продолжают неблагоприятно сказываться иа частоте летальных исходов, но без отягощающих факторов операции по поводу ТПС эффективны почти в 100 % случаев [ 173, 174].
Частота патологии
АП и ТПС встречаются примерно у I из 3000 новорожденных вне зависимости от пола и раем \175\. Масса тела новорожденных при этом бывает несколько меньше средних показателей |/77|. Частота встречаемости порока среди с и бл ингов достигает 0,5 % [176\.
Эмбриология
Развитие респираторной системы начинается примерно на 3-й неделе гестации с появления днвертнкула на передней стенке закладки предшественника кишечника. В последующем этот дивертикул отделяется перегородкой, становящейся в последующем пищеводно-трахеальной
Анестезия при торакальных операциях 567
перегородкой. После этого при нормальном ходе развития трахеи и легких их соединение с закладкой кишечника сохраняется лишь на уровне входа в гортань. В норме ларинготрахеальная трубка развивается быстрее пишевода, если к тому же формирование пищевода запаздывает, то быстро растущая трахея отделяет проксимальную часть пищевода от дистальной, создавая типичную картину сочетания АП и ТПС (/77]. В более редких случаях сосудистые аномалии типа измененной правой подключичной артерии или перси-стирующей правой нисходящей части аорты могут оказывать локальное давление, нарушающее непрерывность пищевода. Но вне зависимости от этого ТПС возникают только в результате нарушений в отделении закладки трахеи от закладки кишечника, происходящих на 4—5-й иеделе внутриутробного развития. Возникающий прн этом дефект обычно сочетается и с аномалиями в других участках тела, развитие которых происходит в те же сроки [178].
