Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Гипотермия, как известно, повышает десатурацию н способна снизить обеспечение тканей кислородом. Температура в операционной должна поддерживаться иа уровне 80 °F, следует применять укутывание, лучевые обогреватели, обогреватель крови и увлажнитель.
Выбор анестетика определяется степенью стабильности кардиоваскулярной системы ребенка. Ингаляционные галотаиовые анестетики даже в небольших количествах могут вызвать серьезную гипотензию. Опиоиды типа фентанила или су-фентанила переносятся лучше. Мноралаксация показана во всех случаях. Закись азота применять не следует, так как под ее воздействием возможно значительное раздутие наполненных газом петель кишечника. Это осложнение может быть причиной утяжеления дыхательной недостаточности перед операцией и затруднений при зашивании брюшиой полости.
После операции ребенка переводят в ОИТ для дальнейшего мониторинга и терапии.
Мероприятия в послеоперационном периоде
После стабилизации состояния ребенка в ОИТ решается вопрос о дальнейшей необходимости во вспомогательном дыхании. При этом необходимо учитывать предоперационный статус ребенка, величину дефекта диафрагмы, сопутствующие врожденные аномалии, степень напряжения брюшной стенки, а также характер легочной дисплазии по альвеолярно-артериальному градиенту кислорода ([(A—a]D0l) [126, 150]. При незначительной легочной дисплазии управляемое дыхание продолжают от 2 до 12 ч после операции.
Продолжительная механическая вентиляция бывает необходима детям с тяжелой легочной па-
тологией (l(A—a)Doj более 400 мм рт.сг.), а также при ухудшении функции сердечной и легочной системы на любом этапе послеоперационного периода. Сохранение гипоксемни, несмотря на высокие величины F,0], позволяет заподозрить ППГН с шунтированием десатурироваиной крови справа налево иа уровне артериального протока или до него. Ги поксемия может быть спровоцирована минимальными изменениями концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси, гипоксией, ацидозом или внезапным изменением кровотока в легких. Метаболический ацидоз устраняют увеличением внутрнсосудистого объема (при возможности) и иифузиями бикарбоната натрпл. Отсасывания из трахеи следует проводить только при явной необходимости, чтобы не допускать даже кратковременного снижения Fioj илн Р.О,. Гипервентиляция проводится для создания н поддержания легкого респираторного алкалоза. Продолжаются попытки применения различных сосудорасширяющих препаратов, хотя ин один из них, за исключением N0, как было отмечено выше, не обеспечивает избирательного действия на сосуды легких.
Обеспечение адекватного питания является составным компонентом послеоперационного ведения ребенка. Невозможность энтерального кормления в течение первой недели после операции служит показанием для парентерального введения высококоицентрированной глюкозы, аминокислот, липидов, небольшого количества минеральных вешеств н витаминов. Если подобное питание должно проводиться не более нескольких дней, то вполне достаточно установить катетер в периферической вене, но прн более длительной необходимости следует устанааливать катетер в центральной вене.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)
Тяжелая легочная гипертензия, гипоксемия с ги-перкалнией, сохраняющиеся, несмотря иа все описанные мероприятия, служат показанием для проведения ЭКМО [151]. Этот метод применяют при ведении младенцев с ППГН уже с середины 1980-х годов. Выживаемость прн точно и своевременно поставленном диагнозе широко варьируется: у младенцев с аспирацией мекоиия она достигает 92 %, в то время как прн ВДГ оиа остается иа уровне 60 % [152].
ЭКМО представляет собой частичное кардиопульмональное обходное шунтирование, обычно выполняемое венозно-артернальным способом (ВА). Как показано на рис. 17.12, при ВА ЭКМО большая каиюля (12—14 Fr) устанавливается в правую яремную вену. Кровь из нее при воздействии силы тяжести пассивно стекает в контур
19-998
564 Анестезия в педиатрии
Рис. 17.12. В циркуляторном контуре ЭКМО венозная кровь дренируется под влиянием силы тяжести в насос, а оттуда в теплообменник и оксигенатор. (Из Bartlett RH. Roloff DW, Cornell RG, el al: Extracorporeal circulation in neonatal respiratory failure: a prospective randomized study. Pediatrics 76:479,1985, с разрешения.)
ЭКМО, где насос направляет ее в мембранный оксигенатор, обогащающий кровь кислородом и удаляющий С02. После оксигенатора кровь направляется в теплообменник, а затем обратно в кровоток ребенка по катетеру, введенному через правую общую сонную артерию в восходящий отдел аорты. Циркуляторный контур ВА ЭКМО выполняет функции не только легких, но частично н сердца. Прн вено-венозном (ВВ) ЭКМО кровь берется н возвращается в венозные сосуды. Эти процедуры обычно выполняются с помощью двухпросветного катетера, введенного в правое предсердие через правую внутреннюю яремную вену. Подобный катетер постоянно отводит кровь проксимальным своим отделом н возвращает ее через дистальный отдел. Метод В В ЭКМО эффективен при сохраненной функции миокарда, что далеко не всегда имеет место у таких новорожденных. Циркуляторный контур, как ВА, так и ВВ ЭКМО, требует 500—600 мл кровн. Во время этой процедуры проводят гепарнннза-
