Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Действие легочной компрессии (алияние диафрагмальной грыжи на функцию дыхания) неоднозначно. По мнению большинства клиницистов, органы брюшиой полости, оказавшиеся выше диафрагмы, не вызывают дыхательной недос-
таточности, если не происходит раздувания желудка и кишечника 1122]. Механическая вентиляция у таких пациентов часто приводит к развитию пневмоторакса, связанного с гипоплазией легочной ткани. Пневмоторакс становится особо тяжелым и угрожающим осложнением, если возникает на стороне, противоположной локализации диафрагмальной грыжи (123[.
Клинические проявления и диагноз
Диагноз ВДГ можно поставить как до родов, так и после них. Пренатальная диагностика основана на ультрасонографии. Плохими прогностическими симптомами являются гидрамнион, расположение желудка над диафрагмой и выявление этих изменений до 20 нед гестации. Более широкое применение ультразвуковой диагностики сделает пренатальное обнаружение ВДГ повседневным явлением 1124, 125].
О возможности ВДГ следует думать во всех случаях нарушения дыхания сразу после рождения. Живот у таких детей обычно имеет ладьевидную форму, а грудная клетка бывает бочкообразной, что зависит от перемещения внутренних органов в грудную полость. Из-за смешения средостения R здоровую сторону соответствующим образом сдвигаются пульсация и места наилучшей слышимости тонов сердца. Звуки перистальтики редко прослушиваются над грудной клеткой.
Рентгенограммы грудной клетки обнаруживают в ней петли кншечиика и нередко желудок, селезенку, печень (рис. 17.11). Противоположное легкое обычно сдавлено сместившимся средостением.
Сроки установления диагноза часто определяют прогноз заболевания, так как время развития нарушений отражает тяжесть гипоплазии легкого, величину дефекта и объем проникших в грудную полость органов. Респираторная недостаточность. развившаяся в первые 6 ч после рождения, характерна для детей с высоким риском. Наибольшая смертность отмечается у детей с недостаточностью дыхания, развившейся в первые часы жизни. Более благоприятный прогноз вероятен у летей с дыхательной недостаточностью, проявившейся в более поздние Сроки после раж* дения [126, 127]. Симптомы ВДГ могут впервые обнаруживаться у подрастков и даже у взрослых. Обычно в подобных случаях имеют место небольшие дефекты диафрагмы и относительно нормальные легкие.
Первоначальные мероприятия
Наличие и тяжесть сопутствующих аномалий должны быть установлены в первую очередь, так как некоторые из них могут определить исходы
Анестезия при торакальных операциях 561
Рис. 17.11. Рентгенограмма перед операцией у ребенка с врожденной диафрагмальной грыжей, видны петли кишечника елевом гемитораксе, сдавление левого легкого и смещение средостения вправо.
заболевания {табл. I7.6) \!28\. Отношение к начальным мероприятиям у детей с ВДГ за последнее время изменилось. Раньше эта патология считалась показанием для срочной операции, поскольку опасались коллапса легких и дыхательной недостаточности. Поэтому многих больных немедленно направляли в операционную, не оставляя времени для проведения их медицинской стабилизации (/29). В настоящее время считается возможным повременить с хирургическим вмешательством, сосредоточив первостепенное внимание на стабилизации состояния пациента. Этот новый подход основан на убеждении, что компрессия легких не является первоочередной проблемой, а операция не излечивает дыхательную недостаточность 1130]. Цель состоит в проведении частично избирательной операции после улучшения состояния новорожденного. Оптимальная продолжительность подобной задержки остается неизвестной, в разных клиниках она варьируется от нескольких часов до многих дней \122, 131}.
Последние опубликованные данные подтвердили преимущество отсроченной операции по поводу ВДГ, проводимой как с использованием экстракорпоральной мембранной оксигенацин,
так и без нее. Выживаемость при откладывании операции была выше, чем контрольные данные предыдущих, более ранних операций [ 132].
Характер первоочередных мероприятий зависит от тяжести состояния ребенка. Нельзя допус-
I ТАБЛИЦА 1 7.6 t
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ, СОПУТСТВУЮЩИЕ ВРОЖДЕННОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ
Аномалии
Частота у новорожденных с ВДГ {%)
Центральная нервная система {spins 28
bifida, гидроцефалия, анэнцефалия)
Желудочно-кишечный тракт (атре- 20
зия, другие нарушения)
Мочеполовые органы (гнпоспадия) 15
Сердечно-сосудистые (дефекты меж- 23 1Щ
желуяочковой и межпредсердноП пе
регородок, коарктаиия, тетрада
Фалдо)
ВДГ — врожденная диафрагмальная грыжа.
Из David TJ, Illingworth CA: Diaphragmatic hernia in the southwest of England. 3 Med Genet 13:253, 1976. с разрешения.
SS2 Анестезия в педиатрии
кать пертурбаций, способствующих развитию ППГН. Основные усилия должны направляться на поддержание нормоксни, иорыо- или гипокапнии, нормального илн чуть повышенного уровня pH. При минимальных нарушениях вполне достаточным может быть помещение ребенка в кислородную палату. При более тяжелых нарушениях могут потребоваться эндотрахеальиая интубация, седация, мпорелаксация, вспомогательная вентиляция и даже экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) [133—135].
