Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Методы регионарной анестезии
Методы регионарной анестезии описаны в отдельной главе. Однако некоторые из этих методов заслуживают особого обсуждения в разделе, посвященном торакальной хнрургии. Регионарная анестезия может обеспечить особые преимущества по сравнению с наркозом как во время, так и после операции на грудной клетке. Функция легких у взрослых больных после операции под регионарной анестезией восстанавливается быстрее, чем после наркоза \82\. Частота развития ателектазов н легочных инфекций после эпи-дурального введения опиоидов, по данным последующего наблюдения, заметно реже, чем при нх обшем применении. Эпидуральное введение
868 Анестезия в педиатрии
локальных анестетиков сопровождается более редкими осложнениями со стороны легких, чем прн системном введении опиоидов. У взрослых эпидуральная аналгезия обеспечивает более быструю выписку н выздоровление по сравнению с больными, получавшими опноиды парентерально [83]. Блокада межреберных нервов заметно снижает частоту различных легочных осложнений, в том числе ателектазов [82]. Значительное улучшение после межреберной блокады подтверждается не только комфортными ощущениями взрослых пациентов, но н показателями Р^,, Род, жизненной емкости легких и объемом форсированного выдоха [84, ?5]. Однако подобные преимущества отмечают не все авторы [86\. Небольшие количества бупиваканна 0,25—0,5 % могут обеспечить аналгезию на уровне соответствующего сегмента в течение 4—8 ч. Наиболее частым осложнением прн этом бывает пневмоторакс, ио его частота, по данным Moore (#7], не превышает 0,073 % среди более 10 000 оперированных. Богатая васкуляризация межреберных промежутков создает опасность быстрого всасывания н общей токсической реакции на введенный локальный анестетик [88, 89]. Необходимость в поддержании блокады н повторном введении анестетика может возникнуть через несколько часов, что, возможно, окажется невыполнимым у недостаточно седнрованного н обезболенного ребенка. Продолжительность блокады может быть увеличена до 30 ч, если к раствору локального анестетика прибавить декстран с низкой молекулярной массой [84]. Если хирург во время операции вводит катетер в межреберное пространство, то продолжительные инфузни локального анестетика в послеоперационном периоде не составят затруднений [90]. Эффективность подобной методики не становилась предметом контролируемых исследований. Кроме того, остался неясным уровень локального анестетика, создающийся прн этом методе в сыворотке крови.
Внутри плевральная аналгезия предусматривает инъекцию локальных анестетиков непосредственно в полость плевры. Обычно эта манипуляция выполняется хирургом под непосредственным зрительным контролем (9/j. Описано применение этого метода анестезин прн операциях по поводу коарктацин, переднем спинальном остеосинтезе [92], деформациях грудной клетки, множественных травмах [93] и при внеторакаль-ных вмешательствах, например прн фундопластике по Ннссену и спленэктомнн [94]. Применяли его у новорожденных при операциях по поводу трахеопищеводного свища (95). Метод представляется более эффективным у детей младшего возраста, у пациентов старше 10 лет часто трабу-ется дополнительная аналгезия [96].
Установка внутри плеврального катетера несложна н сопряжена с небольшим риском. В отличие от эпидурального катетера внутри плевральный может использоваться и у больных с коагулопатией. Некоторое ослабление симпатической иннервации иа стороне внутри плевральной анестезин может иметь место. Сохраняется опасность быстрого всасывания локального анестетика н развития общих токсических реакций. Обычно это осложнение возникает при воспалительных изменениях. Продолжительные инфузии бупнвакаина в экстраплевральное пространство у взрослых приводят к постепенному повышению общего его содержания в сыворотке крови. Однако уровень свободного препарата прн этом обычно не повышается 1971. Развитие судорог описано прн внутрнплевральных инфузиях бупнвакаина [98]. В одном из исследований внутриплевраль-ные ннфузин бупиваканна проводились детям в возрасте до 6 мес после операции торакотомии. Первая нагрузочная доза препарата была 0,625 мг/кг с последующей непрерывной инфу-зней, начиная с 1,25 мг/кг/ч, с постепенным снижением до 0,75 мг/кг/ч (99|. О развитии токсических реакций не сообщалось, хотя не указывался и уровень препарата в крови. Во избежание токсических реакций максимальная скорость введения бупнвакаина у новорожденных не должна быть выше 0,2 мг/кг/ч, а у детей более старшего возраста — 0,4 мг/кг/ч 1100]. Отдельные авторы сообщали о неадекватности аналгезни, создаваемой при внутри плевральном введении анестетиков [101, 102]. Другими осложнениями, возникающими прн блокаде межреберных нервов, являются повреждение межреберных сосудов, разрывы катетера, инфекции и блокада диафрагмального нерва.
Эпидуральная аналгезия может обеспечить эффективное обезболивание после операций на органах грудной клетки. При этом используются малые дозы локального анестетика, не создающие такой опасности общей интоксикации, как внутрнплевральная или межреберная блокада. Наиболее эффективной эпидуральная блокада бывает при ее установлении на уровне дермато-ма, соответствующего области проведения операции. Катетер на уровне грудных дерматомов может быть установлен через каудальный доступ [103, 104]. Если продвижение катетера при подобном доступе возможно не выше уровня поясничных дерматомов, то эффективная аналгезия на торакальном уровне может быть достигнута с помощью инфузии гидрофильных опиоидов, например морфнна [ 105—107].
