Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
При лечении больных с легочным сердцем назначают дыхание с повышенным содержанием кислорода, стремясь устранить илн уменьшить спазм легочных сосудов и соответственно нагрузку на правый желудочек, вызванные хронической гипоксемией. Назначение диуретиков имеет целью выведение из легких избыточной жидкости, обычно имеюшейся при легочном сердце. Дигиталис предназначен для устранения признаков застойной сердечной недостаточности (ЗСН) н суправен грикулярных аритмий с быстрой реакцией желудочков \Щ. Контроль уровня калия в крови и его повышение необходимы для исключения токсического действия дигиталиса. По этой же причине препарат должен быть отменен в день операции.
Паинент и его семья должны быть подготовлены к предстоящему вмешательству. Проводимые предоперационные мероприятия разъясняются им в наиболее благоприятном освещении. Предназначение применяемых после операции внутривенных катетеров, мониторингового оборудования, эидотрахеальных трубок н дренажей объясняется просто и лоходчиво, чтобы не испугать пациента и избавить его от страха неизвестного. Необходимо всегда иметь в виду и родителей. Подробное описание всех возможных осложнений после операции неуместно, но обсуждение предстоящих опасностей, особенно у пациента с высокой степенью риска, необходимо проводить в отсутствие самого ребенка. Наконец, родители и ребенок должны иметь возможность задавать вопросы о предстоящей операции. Соответствующая психологическая подготовка способна значительно уменьшить эмоциональную травму от предстоящего хирургического вмешательства.
Премедикация
Дети с признаками гнпоксемии (Ра0, < 60 мм рт.ст.) илн гиперкапнии (Р*со, > 50 мм рт.ст.) не должны получать премеднкацню, способную ослабить дыхательные движения или ухудшить проходимость дыхательные путей. Прн отсутствии подобных ограничений возможно маневрирование. Выбор препаратов проводится индивидуально в соответствии с психологическими особенностями пациента и клиническим опытом врача. Средства антнхолииергнческого действия
| ТАБЛИЦА 17.2 | ПОДГОТОВКА ДЕТЕЙ К ТОРАКАЛЬНЫМ ОПЕРАЦИЯМ
Обеспечить положительный калорийный баланс и прибавку массы тела Лечение инфекций
Антибиотиками на основании окраски по Граму, посева, данных о чувствительности (при возможности) Наладить отхаркивание секрета с помощью простукивания грудной клетки и постурального дренирования Обучение глубокому дыханию, откашливанию, при возможности стимулирующая спирометрия Лечение бронхоспазма (см. раздел об астме) Рг-Адренергичсские средства Метилксзнтины (например, аминофиллин)
Стероиды Кромолин натрия Дышать кислородом (при необходимости)
Лечение по поводу легочного сердца (если оно имеется) Дополнительное назначение кислорода Диуретики Дигитаїис
Анестезия при торакальных операциях 553
можно назначать внутривенно во время индукции лля блокирования рефлекса и уменьшения секреции.
Проведение операционного периода Мониторинг
Во время торакотомии необходим мониторинг ЭКГ, артериального давления, температуры, тонов сердиа, дыхательных шумов, концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, давления в дыхательных путях и насыщения крови кислородом. Стимуляцию нервов применяют при назначении миорелаксантов. Непрерывный контроль уровня С0> в конце выдоха (Pftco.) в настоящее время включен Американским обществом анестезиологических стандартов в число основных прн мониторинге во время наркоза \41\. У детей с очень малым лыхательным объемом и высокой частотой дыханий определение РЕТСО. затруднено, а низкие показатели выдыхаемого С02 могут быть ложными. При получении газа нз дистального отдела ЭТТ с большей достоверностью можно судить об истинной величине Р^о. \4А- Градиент содержания двуокиси углерода в артериальной криви н в альвеолах может возрастать в случаях увеличения мертвого пространства вентиляции или при нарушении соответствия между вентиляцией и перфузией \43). Несмотря на все указанные несовершенства, контроль С02 в конце выдоха необходим, так как он отражает PrlC0., альвеолярную вентиляцию, а также сигнализирует о ряде осложнений, в том числе об интубации пищевода, о случайной экстубации или обструкции ЭТТ.
Гипотермия представляет собой серьезную опасность для недоношенных и новорожденных летей, но может угрожать любому ребенку во время торакотомии из-за усиленного испарения и потери тепла прн его излучении. Мониторинг внутренней температуры должен проводиться у всех больных с помощью латчнка в пищеводе или в прямой кишке. Поддержание температуры у младенцев обеспечивается лучевыми нагревателями, укутыванием, повышением температуры в операционной, ннфузией подогретых растворов, ингаляцией теплой увлажненной газовой смеси.
Мониторинг центрального венозного давления (ЦВД) и введение катетера в артерию можно проводить у пациентов с сердечно-легочной патологией и при тяжелых хирургических вмешательствах. Прамое каикэширование артерии обеспечивает более детальный мониторинг кровяного давления и оперативный анализ газов крови. Катетер в центральных венах позволяет быстро вволить необходимые количества растворов и про-
