Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Предоперационное обследование Анамнез
Предоперационное обследование ребенка, направляемого на торакальную оперяцию, должно быть сосредоточено прежде всего иа харяктере н степени выраженности нарушений со стороны сердца и легких. Анамнез предусматривает сбор данных о переносимости нагрузок, цианозе, инфекциях органов дыхания, признаках респираторного дистресса, таких как кашель, одышка, диспноэ, втяжеиня грудной клетки, обострений болезней иоса. Из нарушений общего порядка обращают внимание на потерю массы тела, утомляемость, анорексию.
Физикальное обследование
При физнкальном обследовании концентрируются на кардиопульмональной системе, но начинают с изучения обшего состояния пациента. Обследование верхних дыхательных путей может выявить препятствия для обеспечения их проходимости. При выслушивании сердиа определяют его тоны, шумы, характер ритма. Аускультация легких позволяет обнаружить сухие и влажные хрипы. Особо важное значение имеет выявление признаков бронхоспазма, поскольку может потребоваться его специальное лечение перед планируемой оперяиией илн же будет необходимо изменить соответствующим образом методику наркоза, чтобы не спровоцировать обострение бронхоспазма.
Лабораторные исследования
Причины экономического характера привели к тому, что малые операции у здоровых в основном детей все чаще стали проводить без каких-либо предварительных лабораторных обследований. Решение о том, проводить ли лабораторные тесты и какие, должно основываться иа характере заболевания у ребенка и объеме планируемой операцнп.
Гематокрит может выявить полицитемию как результат хронической десатурации гемоглобина или анемию в результате хронической патологии. Показатели гематокрита используют также для определения величины кровопотери во время оперяцнн и для решения вопроса о гемотрансфу-знн. Число лейкоцитов и их состав могут отражать наличие активной легочной инфекции, но чувствительность н специфичность этого теста невысоки. Мокроту таких пациентов надо исследовать методами бактериоскопии при окряске по Гряму, а также методом посева на неспеиифи-ческую флору и чувствительность к антибиотикам.
Прямые н боковые рентгенограммы грудной клетки проводят всем больным, направляемым на торакальную операцию. Изучение их должно быть самым внимательным, чтобы не упустить факторов, способных повлиять иа ведение наркоза (табл. 17.1). Компьютерная томография (КТ) или исследование методом ядерного магнитного резонанса (ЯМР) при возможности также должны быть изучены для болве детального суждения об интраторакальной анатомии. Быстрая трехмерная реконструкция, проводимая с помощью сверхбыстрой КТ, может быть выцолнена за минуты, она служит альтернативой метода
| ТАБЛИЦА 17.1 |
СУЩЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ НА РЕНТГЕНОГРАММАХ ЛЕГКИХ, СПОСОБНЫЕ ПОВЛИЯТЬ НА ПРОВЕДЕНИЕ НАРКОЗА
Изменения иа Вероятные проблемы
рентгенограммах при анестезии
Отклонение трахеи Сложности при интубации и венти-или ее сдавление ляции
Инфилмратмвныс Снижение эластичности легких изменения в парен* Увеличение несоответствия V/0 химе легкого, плев- Усиление транспульмонального шун-ральный выпот тиравания при плохой оксигенации
Расширение тени Угнетение миокарда пол апиянием
сердиа анестетиков, возможная тампонада
Уровень жидкости Прорыв абсцесса с обсеменением (абсиесс) здорового легкого
662 Анестезия в педиатрии
ЯМР с повышенным риском респираторных осложнений при седаиии н наркозе [36].
Газы артериальной крови определяют у больных с признаками и симптомами нарушений дыхания. Гипоксия или гиперкапння у пациента прн дыхании обычным комнатным воздухом служит указанием на повышенный рнск осложнений во время опера иин и на возможность вентиляционных нарушений после операции.
Функция внешнего дыхання всегда изучается прн дыхательных нарушениях у взрослых пациентов. подлежащих операциям на грудной илн брюшной полостях. Данные этих тестов обычно служат для оценки степени риска операционных н послеоперационных осложнений. Роль этих исследований у детей остается не вполне ясной. Тем не менее информация о сниженных дыхательных объемах служит настораживающим ориентиром и помогает прн решении вопроса о снятии ребенка с вентиляции в послеоперационном периоде 137]. Результаты функциональных проб наиболее информативны в оценке степени обструкции дыхательных путей (см. разделы "Опухоли переднего средостения” и "Астма"). Стандартные показатели легочиых функциональных тестов у детей хорошо известны [38\, но пациенты в возрасте до 5—6 лет не всегда охотио сотрудничают при обследовании.
Подготовка к операции
Послеоперационные осложнения у взрослых больных с пульмональными дисфункциями развиваются реже, если нм перед хирургическим вмешательством была проведена соответствующая терапия (32). В отношении детского контингента подобные сведения отсутствуют, но можно считать, что и у детей предварительная терапия по поводу обратимых респираторных нарушений сннзнт число осложнений во время операции и после нее. Данные о предоперационной терапни суммированы в табл. 17.2.
