Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Грудная клетка ребенка очень податлива, а ребра по большей части представлены хрящевой тканью. Поэтому увеличение отрицательного давления в плевральной полости, происходящее из-за повышенного сопротивления в дыхательных путях, при малой эластичности легких может приводить к спаленню или втяженню грудной клетки, что сопровождается сниженным поступлением воздуха в легкие. Следовательно, грудная клетка новорожденного весьма напоминает "фла-тирующую" грудную клетку.
Физиология положения больного на бону
Большинство торакальных вмешательств выполняется в положении больного на боку (ПВБ), поэтому столь важное значение имеет правильное
понимание факторов, влияющих на распределение вентиляции и перфузии при подобной укладке больного.
ПББ, бодрствование, закрытая грудная клетка
Под влиянием силы тяжести у лежащего на боку пациента создается градиент легочного кровотока в легких. В расположенном внизу легком кровоток становится обильнее, чем в оказавшемся сверху (рис. 17.6). В положении на боку возникает также и вертикальный ірадиент плеврального давления. Так, положительное давление в нижележащем легком становится выше, чем в расположенном сверху. Это ставит оказавшееся снизу легкое в более благоприятное положение в отношении его эластичности (рис. 17.7). Кроме того, органы брюшной полости в силу тяжести оказывают более значительное давление именно на располагающуюся снизу половину диафрагмы, в результате чего происходит более полное сдавление соответствующего легкого во время спонтанного дыхания |25|. В силу всех этих обстоятельств нижележащее легкое находится в более благоприятных условиях вентиляции, а вентиля-ционно-перфузиониые соотношения в нем существенно не страдают при пробуждении пациента в положен ни на боку.
ПББ, анестезия, закрытая грудная клетка
Введение в наркоз не сопровождается какими-либо качественными сдвигаыи в распределении легочного кровотока, но вентиляция при этом изменяется. Функциональная резервная емкость (ФРЕ) обоих легких при П ББ уменьшается, особенно в нижележащем легком под влиянием тяжести средостения и органов брюшной полости. Это снижение ФРЕ обычно сопровождается изменениями эластичности, как приведено на рис. 17.7. Показатели верхнего легкого смешаются от верхней слаборастяжимой части кривой объема — давления к более крутой растяжимой, а показатели нижележащего легкого, напротив, смешаются от более крутой к более уплощенной нижней части кривой. Это означает сдвиг вентиляции в пользу вышележащего легкого {26, 21\. Назначение миорелаксантов и переход на механическую вентиляцию устраняют прежнее преимущество большего давления со стороны диафрагмы на нижележащее легкое. Происходит перераспределение вентиляции в пользу расположенного сверху легкого. Таким образом, все отмеченные изменения вентиляцнонно-перфузи-онных соотношений способны спровоцировать снижение Расо,- Применение PEEP в этих условиях восстанавливает преимущества нижележащего легкого и улучшает вентиляционио-перфу-
Анестезия прн торакальных операциях 549
Рис. 17.6. Влияние гравитации на распределение легочного кровотока в положении пациента на боку. Легочный кровоток усиливается в нижележащем легком, особенно в самой нижней его зоне (зона 3) Артериальное и венозное давление (Р. и PJ там всегда выше альвеолярного давления (РД Сам же кровоток определяется градиентом Р, — р„. (Из Benumof JL. Alfery 00: Anesthesia for thoracic surgery. In Miller RD [ed]: Anesthesia. 3rd ed. New York, Churchill Livingstone. 1990, p 1517, с разрешения )
зионные соотношения \28\, возвращая оба легких к их исходному положенню на кривой давление — объем \29\.
ПББ, анестезия, вскрытая грудная клетка
Торакотомия ухудшает соотношение вентиляции и перфузии, сложившееся во время анестезии и ПББ. Распределение кровотока в принципе остается прежним, изменяется распределение вентиляции- Механическая вентиляция с положительным давлением становится обязательной. Вскрытие плевральной полости приводит к спадению легкого. При одновременном назначении мноре-лаксантов устраняется рестриктируюшее воздействие диафрагмы н она смещается преимущественно в области вышележащего легкого, где дав-ление внутрнбрюшных органов наименьшее [25\. Нижележащее легкое остается придавленным грудной клеткой, средостением н органами брюшной полости. В результате всего этого верхнее легкое избыточно вентилируется прн недостаточной перфузнн, а нижнее, напротив, недостаточно вентилируется прн избыточной перфузии \26\.
Вполне логичным методом разрешения описанного вентиля иион но- перфузионного несоответствия прн вскрытой фудной клетке у анесте-
зированного больного в положении на боку является вентиляция нижнего легкого методом PEEP с помощью двухпросветной ЭТТ. Этот
Рис. 17.7. Вводный наркоз при положении больного на боку (ПББ) и еще закрытой грудной клетке вызывает сдвиги в показателях кривой давления (Р) и объема (V) каждого из легких. Показатели вышележащего легкого смещаются от верхней плоской кривой к более крутой и благоприятной части этой кривой В то же время показатели нижележащего легкого сдвигаются от крутой к более плоской нижней части этой кривой (Адаптировано из Benumof JL, Alfery DO: Anesthesia for thoracic surgery In Miller RO [ed]: Anesthesia 2nd ed. New York. Churchill Livingstone, 1986. p 1371, с разрешения.)
