Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
3-990
52 Анестезия в педиатрии
новорожденных и младенцев примерно на 30 % меньше, чем у взрослых \315\. Величины Vd у детей и взрослых одинаковые. Краткосрочность действия алфентанила делает его особенно удобным при непродолжительных хирургических вмешательствах, а также определяет его пригодность для длительных инфузий \ЗЩ. Свободная фракция препарата остается одинаковой у детей и взрослых (0,82 ± 0,30 и
1,03 ± 0,71 л/кг соответственно). До настоящего времени отсутствуют сведения об эффективности действия непрерывных инфузий алфентанила у новорожденных. Экстраполируя имеющиеся сведения относительно фентанила и суфентанила, можно предполагать, что концентрация алфентанила в плазме крови новорожденных будет выше, а клиренс его будет проходить быстрее. У недоношенных новорожденных объем распределения препарата выше (1,0 л/кг), чем у детей и у взрослых (0,48 л/кг). Клиренс препарата у недоношенных происходит медленнее (2,2 против 5,6 мл/кг/ыин), а время полувыведения соответственно выше (525 против 60 мин). Подобные же показатели получены у недоношенных новорожденных, находящихся на механической вентиляции [3!7\. Алфентанил в болюсной дозе 20 мкг/кг приводит к снижению артериального давления на 20 % и к значительному замедлению частоты сердечного ритма \318\. Если же препарат вводится длительно (более 30 мин), то не происходит изменений ни артериального давления, ни сердечного ритма \319\. Ригидность мышц развивалась у 65 % новорожденных, которым алфентанил в дозах 9— 15 мкг/кг вводился длительнее I мин [318\. Конвульсии, вызвавшие нарушения вентиляции и оксигенации, описаны у четырех младенцев 13201.
Ремифвнтанил
Ремифентанил представляет собой синтетический наркотик с очень быстро наступающим и быстро прекращающимся дейстаием. Его влияние на новорожденных, младениев и детей изучено недостаточно. Быстрое прекращение действия препарата делает необходимым разработку плана послеоперационного обезболивания больных после пробуждения от наркоза. Боли после операции можно устранять с помощью проводниковой анестезии, что позволяет быстро выводить пациентов из наркоза [321]. Доза ремифентанила 0,25 мкг/кг в сочетании с галотаном или севофлураном обеспечивает адекватное обезболивание при тонзиллэктомии. Экстубация трахеи может быть проведена раньше, но дети испытывают после операции сильные боли. Поэтому не следует форсировать перевод ребенка из послеопе-
рационной палаты. По данным одного из исследований, у 10 % пациентов было необходимо назначение эфедрина для восстановления артериального давления до нормального уровня \322\.
Бензодиазепины
Все бензодиазепины обладают одинаковым по качественным характеристикам действием. Оно заключается в седации, погружении в гипнотическое состояние, устранении возбуждения, судорог и в антеградной амнезии. Бензодиазепины потенцируют нейроингибицию, опосредуемую у-аминобутириковой кислотой (GABA). Выделяют два типа бензодиазепиновых рецепторов: тип I и тип II. Относительное распределение этих рецепторов изменяется по мере развития. Ренепторм типа II преобладают у плода 27 нед, а рецепторы типа 1 — у доношенного плода. Оба типа рецепторов представлены одинаково в глазу взрослого человека.
Диазепам
Диазепам (Валнум) обычно применяют с целью премедикаиии перед операцией и диагностическими вмешательствами, а также для устранения судорог. Метаболизм препарата в организме осуществляется путем гидроксилирования и ди метилирования. Оба этих процесса редуцированы у новорожденных 1&Я, что удлиняет сроки его полувыведения. Фенобарбитал усиливает эти процессы метаболизма и соответственно сокращает сроки полувыведения препарата из организма новорожденных 31 ± 2 ч, а также детей (І8 ± 3 ч). Более длительные сроки полу вы веления диазепама из организма новорожденных могут отразиться на уровне наркоза, лаже если препарат назначали за несколько часов до начала вводного наркоза.
Аналогичная закономерность прослежена в отношении концентрации диазепама в плазме крови и мозге крыс 6- и 18-месячного возраста \323\. Однако у более старших крыс показатель fi/l|t был короче и клиренс протекал быстрее.
Мидазолам
Мидазолам (Версед) относится к бензодиазепи-нам короткого действия и применяется как для премедикаиии, так и для вводного и поддерживающего наркоза. Подобно другим бензолиазе-пинам, мидазолам обладает успокаивающим, гипнотическим и противосудорожным действием. Он в 3—4 раза эффективнее диазепама и вызывает антерограаную амнезию. Благодаря хорошей растворимости в воде препарат не оказывает местного раздражающего влияния при внутри-
Фармакология 53
мышечном или внутривенном введении. Препарат можно смешивать и вводить в одном шприце с морфином, меперидином, атропином или ско-поламином. Кроме того, столь же хорошая растворимость в липидах при физиологическом уровне pH позволяет мидазоламу быстро преодолевать гематоэн цефалический барьер и оказывать быстрое действие. Мидазолам быстро метабол и-зируется в печени, в основном путем микросо-мальной оксидации \324\. Около 97 % препарата связываются с белками плазмы; этот показатель не зависит от введенной дозы мидазолама \325\.
