Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Травмы головы приводят к различным патологическим последствиям, в том числе к внутричерепным гематомам (эпидуральным, субдураль-ным, внутричерепным, в связи с ушибами мозга), отеку мозга и к обшим нарушениям. У взрослых внутричерепные гематомы возникают чаше, чем у детей, а у последних превалируют случаи диффузного отека мозга (287\.
Эпидуральная гематома
Поражение часто возникает при повреждении средней менингеальной артерии. У детей переломы черепа могут отсутствовать (рис. 16.24). Эпи-
дуральные гематомы составляют 25 % всех внутричерепных гематом у детей, они требуют неотложного хирургического вмешательства. У взрослых может наблюдаться светлый промежуток между первоначальной потерей сознания и последующим нарастанием неврологической симптоматики. У детей подобной потери сознания сразу после травмы может не быть. Более старшие дети могут пожаловаться на усиливающиеся головные боли с последующим развитием заторможенного состояния и ступора. Раннее развитие гемипаре-
за, вынужденного положения и расширения зрачков часто затрудняет диагностику. Быстрое увеличение размеров гематомы приводит к выдавливанию височной доли книзу через вырезку в тенториумс. Одним нз ранних признаков этого бывает анизокория. Развиваются стволовые нарушения, проявляющиеся брадикардией» замедленным и нерегулярным дыханием, увеличением пульсового давления (триада Кушинга). Имеется прямая зависимость между степенью сдавления мозга и состоянием сознания, значение грыжевого выдавливания остается неясным (288\.
18*
534 Анестезия в педиатрии
Субдуральная гематома
Субдуральные гематомы обычно сопровождаются контузией мозга, разрывом сосудов н повреждением коры. Объемный эффект, вызываемый ге-ыатомой в поврежденном и отечном участке мозга, заставляет удалять ее ири операции, особенно если травмированный участок в функциональном отношении не крайне важен. Исследования методом лозитронной эмиссионной томографии показали, что в травмированных участках мозга метаболизм и кровоток снижаются иа 50 % [289[. Тяжелый отек и повышение ВЧД часто ведут к длительным неврологическим нарушениям.
Интрацеребральная гематома
Прогноз при этой сравнительно редкой локализации гематомы неблагоприятный. Хирургического вмешательства лучше не проводить из-за оиасеиия повредить сохранившуюся часть мозга.
Тактика анестезиолога
Основное внимание анестезиолога концентрируется на следующих факторах:
1. Реанимация и стабилизация. Состояние дыхательных путей, само дыхание и гемоциркуляция — ведущие компоненты первоначального обследования пациента. У травмированного человека часто имеются множественные физиологические нарушения, в том числе электролитный Н КИСЛОТНО "ОСНОВНОЙ дисбаланс, нарушения углеводного обмена и терморегуляции.
2. Неврологический статус. Состояние пациента и выявленные изменения характеризуют ио шкале коматозных состояний Glasgow. Оценивают симптомы повышения ВЧД.
3. Сопутствующие повреждения. Травмы у детей нередко возникают в высокоскоростном транспорте и сопровождаются повреждением шеи, органов грудной и брюшной полостей.
4. Наполненный желудок. Рвота может привести к аспирации содержимого желудка и респираторным осложнениям.
5. Возрастные особенности патофизиологии.
Мониторинг
Показано ввепение артериального и центрального венозного катетеров. Мочевой катетер вводится во всех случаях, если нет противопоказаний в связи с повреждением шейки мочевого иузыря. Контроль температуры тела проводится постоянно.
Предындукция
Компьютерная томография является метолом выбора в оценке повреждений на протяжении первых 72 ч после травмы. Устранение повышенного ВЧД имеет особо важное значение для безопаской анестезии. Соответствующая реанимация и стабилизация гемодинамических показателей необходимы для поддержания нормальных величин ДЦП н оксигенации мозга.
Введение в наркоз и интубация трахеи
Обеспечение проходимости дыхательных путей является обязательным компонентом ведения больных с травмами головы. Сами дыхательные пути пациента, потеравшего сознание, могут не пострадать прн травме, но интубация трахеи за-щищвет легкие от последующей аспирации желудочного содержимого или секрета н обеспечивает вентиляционную поддержку, необходимую При повышении ВЧД. Повреждения головы н шеи у детей бывают столь часто, что интубацию трахеи всегда следует проводить с максимальной осторожностью, избегая манипуляций с шеей пациента. Ассистент должен стабилизировать положение шеи, применяя аксиальную тракцию. Подозрение иа перелом шейных позвонков должно возникать во всех случаях, поэтому до исключения подобного поражения не следует применять метод Sellick. Стабилизация гемодинамики должна быть достигнута до начала вводного наркоза. При сохранности дыхательных путей вводную анестезию проводят быстрым метолом (атропином, тиопентапом илн пропофолом, лидокаи-ном), а также сукиинилхолином или недеполяри-зуюшим миорелаксантом типа рокурониума. Было высказано предположение о том, что использование кетамина с пропофолом может привести к снижению внутричерепного давлення |/J7|. Тем не менее авторы считают, что показания к их назначению у пациентов с травмами головы остаются противоречивыми. При подозрении на нарушения со стороны дыхательных путей для проведення ннтубацни трахеи может потребоваться помощник. Возраст пациента определяет возможность и показания для использования ингаляционной анестезии, вспомогательной венти-яяцнн, нейролептаналгезии и местного обезболивания.
