Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Имеются подтверждения нарушений саморегуляции при тяжелом дистрессе у новорожденных \31\. Верхний и нижний пределы саморегуляции церебрального кровотока изменяются пассивно в соответствии с величинами артериального кровяного давлення. Но одно это давление еше далеко недостаточный критерий церебральной перфузии. Важное значение имеет показатель давления церебральной перфузии (ДЦП). Величину его можно выразить как САД за вычетом центрального венозного давления (ЦВД) или при неповрежденном черепе как САД минус ВИД, если ВЧД больше, чем ЦВД. Анемия, гемодилюиия и лекарственные препараты, влияющие на реологические свойства крови, могут увеличивать поступление Ог благодаря меньшей вязкости крови. Снижение концентрации алеиозииа способствует вазокоистрикции, из-за чего снижается объем крови в мозге, несмотря на постоянство церебрального кровотока. Эта концепция получила название "саморегуляция по вязкости крови". Саморегуляция нарушается или прекращается под влиянием гипоксии, сосудорасширяющих средств и высоких концентраций ингаляционных анестетиков \32\. Гипервеитиляиия восстанавливала саморегуляцию как у новорожденных, так и у взрослых (JJ|. Внутричерепная патология, травмы, воспаление вокруг опухолей, абсцессы мозга и участки локальной ишемии существенно нарушают саморегуляцию 134\. У новорожденных она терается очень быстро, что может приводить к кровоизлияниям в желудочки, повреждениям ЦНС и к смерти 1151.
Реакция сосудов мозга на гипокапнию является наиболее удобным для анестезиолога методом регулирования церебрального кровотока. У взрослых имеет место линейная зависимость
кровотока в мозге от Р^0г в пределах 20 - 80 мм рт.ст. Падение Р„со> на 1 мм рт.ст. сопровождается снижением церебрального кровотока на 4 %. По мере падения Р^о, растет величина pH ЦСЖ, а измерения pH в периартериальных зонах вызывают вазоконстрикцию. Хроническая гипервентиляция замедляет выход ионов бикарбоната из ЦСЖ, нормализуя тем самым ее pH и церебральный кровоток в течение 24 ч [26J. Внезапное повышение РаСО- после прекращения гипервентиляции способно вмзвать расширение сосудов и подъем ВЧД. Экспериментальные исследования подтвердили, что незрелый мозг относительно мало реактивен к слабым колебаниям Род. Однако недавние исследования во время наркоза у младенцев и детей, проведенные с использованием траискраниальной сонографии по Допплеру, обнаружили прамую логарифмическую зависимость скорости изменений церебрального кровотока от величины к Ретсо; \36\- Это исследование позволяет предположить, что расширение мозговых сосудов у детей наступает при гораздо меньших концентрациях Расо., чем у взрослых. Реакции мозговых сосудов на гипоксию у детей изучены недостаточно. Церебральный кровоток у взрослых не меняется, пока Рк-о, не упадет ниже 50 мм рт.ст. После этого отмечается экспоненциальное увеличение мозгового кровотока.
Цереброспинальная жидкость
Хориоидальные сплетения, выстилающие вентрикулярную систему, продуцируют от 50 до 80 % всей ЦСЖ. Места ее экстрахориоидальиой продукции точно не установлены, но ими могут быть эпендима мозга и сама мозговая паренхима \371. В нормальных условиях между продукцией и рассасыванием ЦСЖ имеется строгое равновесие. В среднем темпы ее образования у детей равны 0,35 мл/мии \38[. Состав ЦСЖ отличается от плазмы крови, что позволяет говорить о ее активной секреции с участием №*/К*-зависимого АТФ насоса. Из системы желудочков ЦСЖ выходит через отверстия Мажанди и Лушки в суб-арахнонлал ьиое пространство, окружающее головной и спинной мозг. Абсорбция ЦСЖ, как полагают, происходит главным образом в арах-иоилальных ворсинках, проникающих в просвет вен и венозных синусов мозга. Точный механизм ресорбции остается неизвестным, допускается возможность пассивного и активного транспорта. Предполагается, что и сами хориоидальные сплетения участвуют в ее абсорбции 139\. В обычных условиях ВЧД зависит от церебрального кровотока и объема крови значительно больше, чем от поступления ЦСЖ. Снижение продукции ЦСЖ на треть сопровождается падением ВЧД всего на
1,1 мм рт.ст. |40|- Поэтому неудивительно, что
17-998
500 Анестезия в педиатрии
препараты типа ацетазоламида, снижающие про-дукцию ЦСЖ, оказывают минимальное влияние на ВЧД. Заметный эффект эти препараты оказывают только у пациентов со сдвигом кривой внутричерепной податливости вправо. Таким больным не следует назначать обезболивающие препараты, повышающие выработку ЦСЖ или затрудняющие ее абсорбцию.
Внутричерепное давление
Неконтролируемое повышение ВЧД — это одно из наиболее серьезных патологических явлений, с которыми приходится сталкиваться анестезиологу. В целом череп можно представить как замкнутое пространство, заполненное мозгом (70 %), кровью (10 %), экстрацеллюлярной жидкостью (10 %) и ЦСЖ (10 %). Увеличение объема любого из этих компонентов должно сопровождаться соответствуютпм уменьшением другого, чтобы сохранилось постоянство общего объема. Ткань мозга почти не поддается сжатию, поэтому изменения объема ЦСЖ служат первоочередным буфером при увеличении объемов других компонентов. Когда исчерпываются резервы компенсации увеличивающегося объема, повышается ВЧД. Измерения его проводились у новорожденных и младенцев [41, 42\. У взрослых в норме оно варьпруется от 8 до 18 мм рт.ст.» а у детей — от 2 до 4 мм рт.ст. В день рождения у ребенка ВЧД выше атмосферного, но на раннем этапе жизни оно опускается ниже атмосферного [41]. В первые дни после рождения ребенок теряет соль н воду, и мозг реагирует на это уменьшением внутричерепного объема, что клинически проявляется меньшим нарастанием размере» головы в этот период [41]. Предполагается, что отрицательное ВЧД, отмеченное выше, может способствовать внутрижелудочковым кровоизлияниям, особенно у недоношенных.
