Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Подтенториальный отдел
Задняя черепная ямка самая большая и глубокая из всех трех. В ией ресположеиы мозжечок, мост и продолговатый мозг, Эту ямку формируют в основном нижняя и передняя части затылочной кости.
Клинические последствия повреждении или заболеваний этого отдела могут быть губительными из-за сдавливания многих жизненно важных центров, в том числе ретикулярной формации, дыхательного и кардиального центров, а также черепно-мозговых нервов. Мозжечок занимает большую часть задней черепной ямки и регулирует моторные функции, осанку, мышечный то-
нус и координацию. Срединные или двусторонние поражения мозжечка вызывают неустойчивую походку, гипотонию, тремор.
С позиций клинициста наибольшее значение могут иметь нарушения мозжечковых мнндалнн (заднейижиие выросты мозжечка). Патологические процессы, повышающие давление в задней черепной ямке, приводят к герн нации и мозжечковых тканей, прежде всего червя мозжечка в большое затылочное отверстие. Ущемление тканей мозга в нем (так называемое "ущемление конуса") обычно бывает фатальным. Анестезиолог всегда должен помнить об опасности повышения давления в задней черепной ямке, предрасполагающего к ущемлению ствола. Диагностика этой опасности часто основана на весьма слабых симптомах и требует высокой степени подозрительности.
Спинной отсек канала
Спинной мозг, составляющий значительную часть ЦНС, лежит в позвоночном канале. Это цилиндрическая структура, немного уплощенная спереди н сзади, где проходят сосуды. Спинной мозг является продолжением продолговатого и ннжней части ствола мозга. Его длина у взрослых обычно равна 42 - 4S см, а ннжний край роспо-ложен на уровне диска между телами L, — L„. Однако он может заканчиваться в любом месте между Txti и L,,, (рис. 16.4). При рождении (после завершения периода ретрогрессивного дифференцирования) нижний конец спинного мозга находится на уровне межпозвонкового пространства L|,| (см. рис. 16.4В). Хароктерное для взрослых расположение устанавливается к 8-летнему возрасту (см. pHC.16.4P). Интрадуральное пространство гораздо длиннее спинного мозга и продолжается до уровня S,( (см. рис. І6.4Г). Спинной мозг занимает около г/, объема межпозвонкового канала. Все пространство между ним и твердой мозговой оболочкой заполнено цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ). Между сегментами L,, — S„ образуется резервуар, заполненный ЦСЖ и обеспечивающий разгрузку при повышении ВЧД. Необходимо всегда иметь в виду следующие факторы: более значительные размеры спинномозгового отсека по сравнению с задней черепной ямкой, несколько большую растяжимость спинального отдела твердой мозговой оболочки и легкую сжимаемость венозных сплетений. Все эти моменты предрасполагают к гер-ниации формирований задней черепной ямки в большое затылочное отверстие. Поэтому острое снижение давления, например, при спинальной пункцни может ускорить образование грыжевых выпячиваний и привести к заклиниванию ствола мозга.
496 Анестезия в педиатрии
Сосудистая анатомия
Кровоснабжение мозга обеспечивается двумя парами сосудов — внутренними сонными и позвоночными артериями. Каждая из них участвует в формировании артериального кольца мозга (артериальное кольцо Виллиса). Оио состоит из задней и передней мозговых артерий, задней н передней соединительных артерий, а также внутреннего каротидного сифона. Хотя эти структуры, казалось бы, предназначены для предотвращения инфарктов мозга в случае закупорки одного из этих сосудов, они чаще всего не обеспечивают достаточного коллатерального кровотока. У 28 % пациентов иет по меньшей мере одного из компонентов кольца Виллиса, чаще всего отсутствуют передние соединительные артерии.
Отток крови происходит в основном по венозным синусам в твердой мозговой оболочке. Эти синусы и лакуны представляют собой каналы для оттока венозной крови, образованные твердой мозговой оболочкой и надкостницей черепа. Изнутри они выстланы непрерывным слоем эндотелия, являющимся продолжением внутренней выстилки вен. Синусы не имеют клапанов, а в их стенках нет мыщц. Сама ткань мозга не воспри-
нимает болевых импульсов, но твердая мозговая оболочка, особенно участки вокруг венозных синусов, способны к ноцицептивным реакциям. Синусы образуют венозную дренажную систему мозга. Верхний сагиттальный синус проходит по срединной линии, он обычно разрывается при хирургической коррекции краниосиностоза или во дремя морцелляционной краниоэктомии. В 60 % случаев верхний сагиттальный сииус заканчивается, переходя в поперечный синус. Ои проходит над тенториумом мозжечка к сигмовидному синусу. Это наименование ои получил благодара его S-образной форме в задней черепной ямке. В конечном счете он соединяется с расширениями внутренней яремный вены. Все венозные синусы твердой мозговой оболочки дренируют свою кровь через сигмовидные синусы во внутренние яремные веиы. Исключением является нижний каменистый синус, отводящий кровь непосредственно в яремную вену. Наконец, имеется самый маленький затылочный синус, расположенный вдоль большого затылочного отверстия и сообщающийся с внутренним позвоночным сплетением. Вокруг турецкого седла расположены большие, но короткие кавернозные синусы. Они соединяются с нижним каменистым синусом, в который дренируют венозную кровь.
