Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
На более поздних стадиях формирования ЦНС возможна закладка многообразных пороков развития, имеющих важное значение для педиатра -анестезнолога. Это микроэнцефалия, характеризующаяся малыми размерами как мозга, так и черепа. Оиа сама по себе не является поводом для хирургического вмешательства, ио ее следует учитывать при дифференциальном диагнозе с кран носииостозом и эицефалоцеле. Врожденная гидроцефалия, или увеличение количества цереброспинальной жидкости в полости черепа, относится к типичным проявленням аномалий этого периода. Дефекты развития коры мозга возникают из-за нарушения процессов миграции, некоторые из иих изменяют поверхность мозга.
Шицэнцефалия (расшелнна иа поверхности мозга), пахигирия (редкие широкие нзвнлины) и полимикрогирия — аномалии, связанные именно с нарушением процессов клеточной миграции. Лиссэнцефалия (гладкий мозг) возникает либо при тяжелом нарушении миграции клеток, либо при раннем прекращении процессов нейрогенеза. Агенезия мозолистого тела, как полагают, не связана с нарушениями миграции клеток, но часто сопутствует ей. Эта аномалия бывает полной и частичной. Аномалии каудального отдела, зало* женные иа стадии иевруляцнн, проявляются формированием миелоцеле или менингомиелоцеле. В последнем случае образуется выбухание спинного мозга и его оболочек кзади через дефект в позвоночнике. Корреляция этих анатомических аномалий с вероятным сроком их закладки отражена в табл.16.1.
Желудочковая система и пути циркуляции цереброспинальной жидкости
После замыкания задней нейропоры на 12-й ста* дин желудочковая система остается закрытой, дифференцируясь на прозэицефалон, диэнцефа-лон, мезэи цефалон, ромбэнцефалон (метэнцефалон, ииеленцефалои) и на центральный канал спннного мозга. На 14-й стадии ромбоэицефали-ческое перекрытие истончается и иа 15-й стадии образуются выбухания будущих больших полушарий. Это совпадает с закладкой боковых желу-
Анестезия при нейрохирургических вмешательствах 493
дочков, III желудочка и отверстия Монро. На 20-й стадии полушария уже перекрывают диэн-цсфзлон, а боковые желудочки становятся самыми крупными во всей вентрикулярной системе. В этой же стадии наблюдается перфорация крыши
IV желудочка с формированием отверстия Ма-жанди [9]. Отверстие Лушки возникает на 10-11 нед позднее. По мере увеличения покровной структуры суживаются размеры силь-виева водопровода. Истинный объем боковых, П1 и ГУ желудочков несколько уменьшается в связи с формированием хориоидальных сплетений и нарастанием размеров мозга. Центральный канал спинного мозга обычно облитсрируется вскоре после рождения из-за пролиферации клеток в нем. Поэтому вентрикулярная система в этом возрасте обычно замыкается на уровне хвостового отдела четвертого желудочка. Нарушение эмбриональных процессов в хвостовом отделе мозжечка, сочетающееся со spina bifida (синдром Арнольда — Клари), может препятствовать этому. Тогда центральный канал остается широким и свободным, что вызывает картину симптоматической гидросирингомиелии.
Развитие сосудов мозга
Выделяют пять периодов в развитии сосудистой системы мозга | Щ. Первый соответствует 8-Й или 9-й стадии, когда не обнаруживают ни артерий, ни вен. Лишь в последующем появляются предшественники выстланных эндотелием каналов, которые формируют сетевшшые сплетения, трансформирующиеся на протяжении второго периода (стадии 10 - 13) в артерии и вены. Они обеспечивают начальную циркуляцию в голове. Имеются прямое соединение с примитивной артериальной системой и венозный отток по яремным венам. Разделение артериальной и венозной систем является ведущим моментом четвертого периода, совпадающего с 19-й стадией. Последний период, продолжающийся до рождения, характеризуется гистологической перестройкой стенок сосудов, приобретающих форму, типичную для взрослых. Считается, что большинство аномалий сосудов возникает до того, как эмбрион достигнет 40 мм в длину (до уплотнения стенок сосудов). Обычно это структурный дефект формирования артериально-капиллярной сети [ i/J.
Нейроанатомия
ЦНС уникальна по своей уязвимости к травме, гипоксии, ишемии и к другим патофизиологическим воздействиям. Зашита от этих воздействий с помощью современной техники церебральной протекции, реанимации и мониторинга так же
важна, как обеспечение адекватного обезболивания во время операции. Поэтому знание нормальной анатомии и физиологии ЦНС необходимо нейроанестезиологу.
Центральная нервная система
Головной и спинной мозг защищены сводом черепа и позвоночником. Это основная и надежная их зашита. Однако ткани ЦНС очень ранимы, не переносят растяжения даже в пределах субду-рального пространства. Все субдуральное пространство занято в основном паренхимой мозга (нейронами, глиальной тканью, интерстициальной жидкостью). Цереброспинальная жидкость занимает 10 % объема и столько же мозговые сосуды с наполняющей их кровью. Увеличение объема любого из этих компонентов (например, рост опухали, гидроцефалия или кровоизлияние) приведет к компрессии жизненно важных центров и смещению фиксированных структур. Подобные изменения объемов вызывают повышение внутричерепного давления (ВИД).
