Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Многие проспективные исследования былн направлены на уточнение группы пациентов с наиболее высоким риском послеоперационного апноэ. В 1983 г. Liu и соавт. fJ7| обследовали 41 исходно недоношенного младенца в возрасте до
12 мес, перенесшего различные операции и рентгенологические обследования. Состояние апноэ диагностировалось в случаях прекращения дыхания на 20 с или короче, если оно сочеталось с брадикардией, цианозом или бледностью. Механическая вентиляция после операции потребовалась у 18 детей, в том числе у 10 из них она проводилась и перед хирургическим вмешательством. Интубация трохеи в связи с послеоперационным апноэ была проведена у 7 детей. Во всех этих случаях имелись указании на апноэ в анамнезе, но интубация в дооперационном периоде
не требовалась. Постконцептуальный возраст всех детей, нуждавшихся в механической вентиляции после операции, не превышал 41 нед. В то же время возраст детей, не требовавших механической вентиляции, был более 46 иед. На основании этих наблюдений было рекомендовано задерживать в стационаре н организовывать жесткий мониторинг в течение 24 ч за всеми младенцами с постконцептуальным возрастом менее 46 нед 137\.
Welbom и соавт. в 1986 г. наблюдали 86 младенцев постнатального возраста до 12 мес, оперированных по поводу паховой грыжи. Всех летей разделили на две группы. В первой нз них было 38 детей, родившихся с массой тела до 2500 г (22 — до 44 нед и 16 — более 44 иед), что было менее 37 нед гестации или соответствовало нм. Во второй группе было 48 младенцев в геста-циоином возрасте свыше 37 нед (7 — ло 44 нед и 41 — более 44 нед). Ни у одного из детей не было признаков сердечной, неврологической или эндокринной патологии, а также метаболических нарушений. Мониторинг во всех случаях проводили с помошью импеданс-пневмографии, позволявшей немедленно определять состояния апноэ (отсутствие движения грудной клетки). Расширенная электрокардиография позволяла регистрировать также и частоту серпечных сокращений. Продленное апноэ диагностировали в случаях прекращения дыхания на 15 с и дольше, простое апноэ — при задержке дыхання менее 15 с, периодическое дыхание — при трех и более состояниях апноэ длительностью от 3—15 с, разделенных 20 с и более нормального дыхання. Степень выраженности периодического дыхания определяли по отношению к общему времени сна и обозначали в процентах. Величина менее 0,5 % считалась нормой. Бралнкардию диагностировали при частоте сердечных сокращений ниже 100 ни протяжении не менее 5 с у новорожденных в возрасте до 1 мес, менее 90 — у младенцев 1—3 мес н менее 90 — у детей 3 мес н старше. Частота пролонгированного апноэ (ПА) и/ил и периодического дыхании у исходно недоношенных младенцев в постконцептуальном возрасте до 44 нел сопоставлялнсь с соответствующими показателями у детей старше 44 нед. Ни у одного полностью доношенного ребенка ни разу не отмечено ни пролонгированного апноэ, ни периодического дыхания. В то же время у 12 из 16 исходно недоношенных детей постконцептуального возраста старше 44 нед отмечались случаи апноэ в анамнезе, но не развивалось ни пролонгированное апноэ, нн периодическое дыханне. Ни в одном из этих случаев в послеоперационном периоде не потребовалось проводить интубацию трахеи или механическую вентиляцию. У 18 из 22 исходно недоношенных детей постконцептуаль-
Анестезия у исходно недоношенных младенцев 487
ного возраста до 44 нед отмечались случаи апноэ в анамнезе, но нн у одного нз них до операции не было ПА илн периодического дыхания. После операции ПА не развивалось, а периодическое дыхание регистрировалось у 14 нз иих. Во всех этих 14 случаях (63,6 %) периодическое дыхание после операции было в более 0,5 % случаев и не сопровождалось брад и кардне й. У двоих детей оно развилось через 5 ч после операинн, а интубация трахеи не потребовалась нн у одного нз пациентов. Эти результаты послужили основой для заключения о повышенной опасности послеоперационных нарушений дыхання у недоношенных младенцев ПКВ менее 44 нед. Поэтому операции не столь экстренного порядка у ннх следует откладывать на более поздние сроки \48\. Снижение вентиляции и окенгенацни во время периодического дыхання выражены четко, хотя и не всегда подтверждаются статистически. Эти нарушения тем не менее могут привести к ПА 1491-Возрастание частоты периодического дыхания отмечено у детей прн нарушениях, приближающихся к синдрому внезапной смерти \50\. Поэтому таких детей в ПКВ до 44 нед, нуждающихся в неотложной операции, рекомендовано задерживать в госпитале и подвергать расширенному мониторингу не менее 12 ч после операции.
Kurth и соавт. опубликовали в 1987 г. ряд наблюдений в отношении 47 исходно недоношенных детей ПКВ менее 60 нед, перенесших различные хирургические вмешательства. Мониторинг с использованием пневмокардиографни проводился во асех случаях до и после ингаляционного наркоза. Пролонгированное апноэ после операции (более 15 с) развилось у 18 (37 %) детей, а короткие периоды апноэ (6—15 с) отмечены у 7 (14 %). Первые периоды апноэ наступали в течение 2 ч проведення наркоза и отмечены в 72 % случаев, а последние нмелн место через 12 ч после операции и возникали у остальных 28 % детей. Был сделан вывод о существовании прямой зависимости частоты апноэ от ПКВ и от указаний на перенесенный некротический энтероколит. Сроки между концом операции и последним эпизодом ПА были обратно пропорциональны ПКВ. Кроме того, было отмечено, что показатели пневмокардиограммы не являются надежным прогностическим критерием послеоперационного апноэ [5/|.
