Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
37 % 123, 25, 37, 38). Необычное сообщение, опубликованное в 1970-х годах, касалось фатального исхода при послеоперационном апноэ у исходно недоношенного ребенка. В 1982 г. Steward сообщил о более высокой частоте послеоперационных осложнений, прежде всего апноэ у исходно недоношенных детей (33 %), по сравнению с доношенными (0 %). Все лети были оперированы пол обшим наркозом по поводу паховой грыжи 139\. С тех пор было проведено несколько исследований, посвященных изучению частоты ап-иоэ н установленню факторов, объясняющих повышенную опасность осложнений у исходно недоношенных детей. Прн этом была установлена четкая корреляция с ранинм посткониептуаль-ным возрастом, а также более слабая, но достоверная зависимость частоты апноэ от гестацион-иого возраста ребенка. Анемия (гематокрит менее 30 %) является еше одним независимым фактором риска развития послеоперационного апноэ. По данным предварительного исследования Welbom и соавт., среди 24 исходно недоношенных летей послеоперационное апноэ в 80 % случаев возникло на фоне анемни и только в остальных 21 % случаев — у детей такого же возраста, ио без признаков анемии [40[.
Результаты приведенных выше исследований необходимо оценивать с осторожностью, поскольку факторы риска развития послеоперационного апноэ в каждом нз ннх изучалось на весьма небольшом числе пациентов. Суммарный анализ 2S5 наблюдений, выполненных в четырех лечебных центрах, был проведен Cote и соавт. в восьми исследованиях. При этом отмечена связь развития апноэ с такими факторами, как по-сткониептуальный и гестационный возраст, а также продолжительнмй мониторинг в домашних условиях. Слабая степень корреляции установлена с наличием анемии (гематокрит ниже 30 %). При этом оказалось, что вероятность развития апиоэ не снижается по мере увеличения по-сткониептуального н гестационного возраста у больных анемией, как это имеет место у младенцев с показателями гематокрита 30 % и выше. Анемия, по-виднмому, становится существенным фактором риска преимущественно у младенцев более старшего возраста (свыше 43 нед ПК В). У них риск развития апноэ на фоне анемии выше
соответствующего риска, связанного с возрастом. Роль анемии как фактора риска апиоэ снижается у младенцев более младшего возраста, уступая первое место возрастному фактору. Анамнестические указания на апноэ в периоде новорожденное™, на перенесенный НЭК, РДС, бронхолегочную патологию или назначение опиоидов и деполяризующих миорелаксантов обычно ие обнаруживают явной связи с нарастанием частоты послеоперационного апноэ. Наиболее важным из всех предрасполагающих факторов является по-стконлептуальный возраст исходно недоношенного ребенка. За ним следует гестационный возраст. Проведение домашнего мониторинга само по себе не обнаруживает связи с частотой апиоэ, если приниыать во внимание фактор ПКВ. Масса тела ребенка при рождении становится следующим фактором, прогнозирующим вероятность послеоперационного апноэ, если учитывается постконцептуальный и гестационный возраст. Меньшая вероятность наступления апиоэ имеет место у маленьких для своего гестациои-ного возраста детей по сравнению с детьми, крупными для своего гестаиноиного возраста [41].
По наблюдениям Kurth н соавт. {42\, в большинстве случаев апиоэ связано с патологией ЦНС, одиако почти в трети случаев оно возникает из-за одновременной обструкции верхних дыхательных путей. Это так называемое смешанное апноэ. Авторы проводили послеоперационный мониторинг у 74 исходно недоношенных детей среднего гестациоиного возраста до 37 нед и посткоииептуального возраста — менее 50 иед. В течение 2 ч после ингаляционного наркоза у детей сохранялись носовые воздуховоды, проводились пневмокардиография и пульсоксиметрия. Послеоперационное апиоэ развилось у 23 детей в постконцептуальном возрасте 31—48 нед. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом при смешаиимх формах апиоэ было достоверно выше, чем при центральном апноэ.
Использование кофеина/теофиллина
Производные ксантина (теофиллин и кофеин) начали широко использоваться при лечении апиоэ у недоношенных после того, как было продемонстрировано снижение частоты апноэ у новорожденных под влиянием амииофиллииа \43\. Теофиллин в организме взрослых подвергается быстрому деметилироваиию и окислению. Одиако у младенцев метилирование теофиллина сопровождается образованием кофениа. Оба этих соединения стимулируют дыхание, однако кофеин обладает более высоким терапевтическим индексом. У него более длительный период полувыведения, он создает более стабильную концен-
I ТАБЛИЦА 15.2 I
ДАННЫЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ: КОФЕИН-ОСНОВАНИЕ 5 мг/кг
Группа 1 Группа 2
Кофеин Контроль
(п-9) (п«11)
Гестационный возраст (нед)
Средний ± СО 29,8 ± 3 31,6 ± 3
Колебания 25-35 26-36
Концептуальный возраст (нед)
Средний ± СО 40,6 ±2 40,6 ± 2
