Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Большинство недоношенных с асфиксией в родах нуждаются в интубации трахеи и во вспомогательной вентиляции, являющихся составными компонентами их реанимации. Часто у них имеется метаболический и респираторный ацидоз, для быстрой коррекции которого необходимы гилервентиляции, увеличение объема крови и при необходимости — медленная осторожная инфузия бикарбоната иатрия или трис(гидроксиметил )аминометан (ТНАМ) для доведения pH до 7,3. Раствор бикарбоната никогда не следует переливать со скоростью более і мг-экв/кг/мин, так как он может спровоцировать внутри мозговые кровоизлияния из-за быстрого возрастания внугрисосудИСТОГО объема И повышения Род. Описано также падение церебрального кровотока до опасного уровня [5]. 50 мл бикарбоната натрия
продуцируют 1250 см3 С02, в случае если они полностью реагирует с ионами водорода. Поэтому искусственная вентиляция должна продолжаться до тех пор, пока не будет уверенности в способности пациента самостоятельно дышать и поддерживать относительно иормаяьный уровень РлСО,'
В прошлом гипогликемия была одним из факторов, ответственных за высокую частоту поражений ЦНС у недоношенных младенцев [9\. Во избежание этого такие дети должны получать дополнительно глюкозу, поддерживая уровень гликемии от 45 до 90 мг/100 мл. Однако нельзя допускать и гипергликемии, которая способна только ухудшить состояние ЦНС [10— Щ.
Данный раздел посвящен основным проблемам, связанным с недоношенностью. Они могли бы быть более полно опнсаиы в других главах, но приведены здесь, чтобы дать общее представление о возникающих трудностях н обеспечить базис для их преодоления в тех ситуациях, когда анестезия необходима недоношенному ребенку.
Регулирование температуры
Охлаждение, или гипотермия, резко увеличивает процессы метаболизма и потребления кислорода у недоношенных (см. гл.4), что способствует развн-
16
112
16
24
12
6оэраст4-12ч J_______I_____L
_L
±
-L0
Возраст 9-41 дней J________I______I____
26
32 36 24 28
Температура окружающей среды (*С)
32
36
Рис. 14.2. Зависимость между температурой окружающей среды и потреблением кислорода детьми с массой тела при рождении 2 и 2,5 кг в возрасте 4—12чи9—11 дней. (Из Иеу EN: The relation between environmental temperature and oxygen consumption in the newborn baby. J Physiol (Lond] 200:589.1965. с разрешения )
448 Анестезия в педиатрии
тию гнлоксемии, ацидоза или респираторного дистресса. Гипотермия является важным фактором риска смерти младенцев \13\. Минимальное потребление кислорода у недоношенных, равное в первмй день 4,3 - 5,4 мл/кг/мии, ко 2-й неделе после рождения повышается до 8 - 9 мл/кг/мин 114\. По мере роста потребления кислорода увеличиваются вентиляция и эиерготраты. Теплопотеря у ребенка происходит в результате процессов проведения, конвекции, изучения тепла и испарения. В состоянии равновесия продукция тепла и его потери равны. Особенностью недоношенных младенцев являются более высокие показатели соотношения между поверхностью и объемом тела. Распростертое, открытое положение тела предрасполагает к усиленной теплоотдаче, в то время как собранное, сжатое положение более старшего ребенка лучше сохраняет тепло. Недостаточность подкожной жировой прослойки ие обеспечивает должной поверхностной изоляции и слабо ограничивает теплоотдачу. В этих условиях тепло быстрее проводится из глубоких органов к поверхности тела. Терморегуляция у младенцев продолжает поддерживаться и во время сна [/51.
Day [76) и другие авторы [/7], наблюдавшие недоношенных детей в условиях перегревания, отметили расширение их периферических сосудов при повышении ректальной температуры с 36,6 до 37,3 °С. Неу и Koty [ Щ убедились, что доношенные младенцы потеют при подъеме их ректальной температуры выше 37,2 ‘С, в то время как родившиеся за 3 нед до срока ие обладали такой способностью. Потообразование, по-види-мому, теснее связано с гестационным возрастом, чем размеры тела; более незрелые в гестацион-иом отношении дети слабее потеют. Между тем имеиио испарение обеспечивает около 25 % всей теплоотдачи как у детей, так и у взрослых.
Охлаждение, по наблюдениям Bruck [19\> оказывает сосудосуживающее действие иа недоношенных младенцев, но все же они продолжают терять тепло из-за недостаточного развития у иих подкожного изолирующего слоя. Автор также отметил, что усиление теплопродукции в условиях охлаждения у недоношенных выражено слабее, чем у родившихся в срок. Ускорение процессов метаболизма у недоношенных в промежутке от 28 до 36 *С имеет почти линейный характер (рис. 14.2) \14\.
Движения и мышечная активность младенцев усиливаются под влиянием охлаждения. Повышение концентрации иорэпииефрииа в сыворотке крови стимулирует метаболизм бурого жира, увеличивая выработку тепла, необходимого для поддержания функции ЦНС и жизненно важных органов \20\. Первоначально клетки бурого жира дифференцируются из ретикулярных клеток иа
