Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Умеренная и углубленная гипотермия
Падение температуры тела ниже 30 °С повышает вероятность развития сердечной аритмии и необходимость срочиого кардиопульмонального шунтирования. При этом методе повышается температура миокарда и облегчается проведение дефибрилляции, но не разрешаются другие проблемы, возникающие при умеренной и глубокой гипотермии.
По мере снижения температуры возрастает вязкость крови и замедляется кровоток. Гипотермия оказывает непосредственное влияние иа оба этих показателя \178\. Вязкость крови возрастает на 2 - 3 % при падении температуры на каждый цеитиградус. Особое повышение вязкости крови наступает при температуре около 25 °С, так как жидкая часть крови выходит в интерстииий, вызывая гиповолемию и полицитемню. Это имеет особенно важное значение для детей с врожденной кардиальной патологией ("синий порок") с характерными для нее повышенной вязкостью крови и вторичной полнинтемней. Гипотермия усугубляет этн сдвиги. Таким детям во время кардиопульмонального шунтирования показана
гемодилюция. поддерживающая величину сердечного выброса и облегчающая кислородный транспорт. Особенно показана она детям с гематокритом выше 50 % при температуре от 27 до 38 °С [ 182\.
Умеренная гипотермия на руш осі процессы гемокоагуляции. При температуре ниже 25 "С уменьшается количество тромбонитов и возрастает кровоточивость. Подавляется активность ферментов коагуляционного каскад:), правда, при последующем согревании она восстанавливается. Aulidi и соавт. | /83| не отметили существенных нарушений коаі'улянии после кардиопульмонального шунтирования, тем не менее активация фибринолиза может быть одной из причин повышенной кровоточивости после подобных вмешательств. Антифибринолитические препараты, такие как є-амннокапроновая кислота, апротинин или ииклокапрон способны предупредить кровоточивость после обширных операций, особенно если их назначают непосредственно перед кожным разрезом | /84).
Во время гипотермии падает кровоток в скелетных мышцах, почках и во внутренних органах, в то время как в миокарде и мозге он возрастает на 300 и 200 % соответственно 1185, /Щ. Падение почечного кровотока во время гипотермии отражает соответствующее же снижение потребления кислорода и ослабление функции почек. Уменьшаются фильтрация в клубочках и функциональная активность клеток ка налы (си. включая реабсорбцию и активную ионную секрецию.
Состояние кислотно-основного равновесия ІЮ время гипотермии было предметом сложной дискуссии \/87\. На фоне умеренной гипотермии снижается продукция С02. но количество СО,, растворенного в крови и тканях, при этом воз-растает. Когда охлажденную кровь исследуют при температуре 37 °С (это температура работающего газоанализатора крови), результаты определения Р,|СП. оказываются 'завышенными, вызывая подозрение на значительный респираторный ацидоз. Если продукция СО? не изменяется, то величины P;lCOj ДОЛЖНЫ снизиться до 23 мм рт.ст. при t 25 °С исключительно из-зл повышенной растворимости С02 в крови. Если же в де мстительности продукция СО, снижается, то "нормальные” величины Р.,ю, при 25 °С должны бьіті. даже ниже 23 мм рт.ст. Результатом прямого воздействия гипотермии как на диссоциацию водородных ионов, так и на рК. согласно уравнению Henderson — Hasselbach, является повышение измеряемого pH. Подобная реакция вместе со снижением РиСо; приводит к развитию респираторного алкалоза. Вентиляцию в этих состояниях следует проводить с повышенным содержанием С02, чтобы удерживать pH крови в пределах 7,4.
Специальные методы 429
По предположениям, саморегуляция церебрального кровотока при гипотермии нарушается в связи со сдвигами в [188]. Вне зависимости от применения корректора температур (величины pH STAT) или без коррекции (a-STAT) показатели Р1(Ч>, остаются сомнительными | /87, /Щ. Тем не менее исследования позволили считать, что данные a-STAT РаС'Оі вполне пригодны лля поддержания саморегуляции церебрального кровотока во время гипотермии и могут считаться предпочтительными для суждения О Р(о, I ISS\.
Воздействие температурных сдвигов иа кислотно-основной баланс и функцию миокарда остается неясным. По данным одного из исследований, оценка РяСО. без коррекции температур (a-STAT) способствовала более редкому развитию аритмий и лучшей сократимости миокарда по сравнению с температурной коррекцией (pH STAT) 1190\. Эти сведения подтверждают предпочтительность метода a-STAT.
Идеальный кислотно-шелочной статус при глубокой гипотермии остается неизвестным. Ии-галируемую газовую смесь обычно обогащают С02, придерживаясь величин Р^о, по a-STAT от 35 до 40 мм рт.ст. Если ориентироваться на pH STAT, Рвсо; при 18 °С должна равняться 15-20 мм рт.ст. Таким образом, пробы крови подогревают до 37 °С для получения "нормальных" или a-STAT величии PilCO,.
Глубокая гипотермия
У младенцев глубокая гипотермия часто используется во время кардиопульмонального шунтирования для кратковременной остановки циркуляции, облегчающей проведение некоторых хирургических вмешательств (например, удаление доли печени, гемангиом. внутричерепных аневризм) и необычных реконструктивных операций на сердце j /67, /69, 17/, /78, /911. Снижение температуры до 16 °С позволяет остановить кровоток на 40 мин и более. Бескровное операционное поле при отсутствии артериальных и веиозиых шунтирующих канюль обеспечивает оптимальные условия для выполнения операции \/92\ (табл. 13.2). Снижение температуры до 13 °С позволяет остановить кровоток иа 60 мин у собак без каких-либо функциональных и морфологических изменений нервной системы, проконтролированных при секции 1192\. Своеобразные изменения на ЭЭГ, возникающие во время охлаждения и остановки кровообращения, бесследно проходят после согревания, если ие просрочен безопасный период подобной остановки | /93\. До сих пор нет единого мнения о безусловно безопасной продолжительности периода остановки кровообращения в условиях ги потер* мии, тем не менее обшепрнзнаиио, что дети младшего возраста лучше переносят п ролле иное пре-
