Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
В данной главе описаны физиология и методы индуцирования и контроля гипотермии. Сама гипотермия, применяемая при кардиальном шунтировании, летально обсуждается в гл. 18.
Окати га | /721 выделил пять уровней гипотермии:
Легкая гипотермия: 30—37 *С.
Умеренная гипотермия: 25—30 'С.
Углубленная гипотермия: 20—25 *С.
Глубокая гипотермия: 10—20 °С.
Тяжелая гипотермия: ниже 10 *С.
Каждый из указанных уровней гипотермии характеризуется своими особенностями патофизиологии, разной степенью опасности и возможными осложнениями.
Легкая гипотермия
У взрослых легкая степень гипотермии часто имеет место в операционных, где температура поддерживается от 15,5 до 21,0 °С. У них легкое охлаждение редко принимается во внимание. Олнако в педиатрической практике (как и у пожилых пациентов с атеросклерозом и сердечно-легочной патологией) реакции даже на легкую гипотермию могут быть поразительными. В послеоперационном периоде у летей старшего возраста начинается озноб, способствующий выработке тепла. Он в свою очередь увеличивает потребление кислорода в 2 или 4 раза по сравнению с бодрствующим спокойным состоянием. Столь возросшее потребление кислорода может вызвать нарушения со стороны отдельных органов, особенно при врожденной сердечной патологин, при сердечной недостаточности и анемии.
Температурный гомеостаз у новорожденных имеет свои особенности. В течение первого месяца жизни ребенок относительно пойкилотер-мичен, т. е. он меиее, чем более старшие дети, способен регулировать температуру тела, приспосабливаясь к окружающей температуре. Правда, исследования плодов и новорожденных ягнят обнаружили их способность реагировать на легкую гипотермию увеличением уровня катехоламинов и сердечной активности 1173, 174\.
Новорожденные используют норэпинсфринза-висимъж метаболизм жировой ткани (коричневый жир) для выработки тепла и поддержания гемпературы тела. Эта жировая ткань расположена на спине, в межлопаточной области и на шее новорожденных. Метаболизм ее сопровождается повышенным потреблением кислорода и продукцией тепла.
По мере падения температуры могут наступить драматические изменения со стороны сердечнососудистой системы. Легкая гипотермия вызывает сосудистый спазм, влекущий за собой повышение периферического сосудистого сопротивления, а затем — артериального давления, увеличение постнагрузки и потребления кислорода миокардом. При температуре 28—30 °С падает сократительная способность миокарда. Это падение наряду с замедлением сердечного ритма может стать причиной гипотензии. Центральная регуляция темпа и ритма сердечных сокращений в условиях гипотермии ослабевает. При 25 *С они почти полностью определяются локальным автоматизмом. Поэтому не вызывает удивления более частое развитие аритмии при падении температуры тела ниже 28 °С. Типичными изменениями на ЭКГ при температуре тела ниже 28 °С являются брадикарлия или фибрилляция предсердий, удлинение интервала P—R, расширение комплекса QRS и подъем сегмента ST. Патогномоничные лля гипотермии волны Осборна (J-волны) отмечаются у 30 % больных при случайном охлаждении до 30 “С или ниже | /75|. Фибрилляция желудочков становится более частой при охлаждении ниже 28 ’С. Описанные изменения иа ЭКГ нередко утяжеляют необратимые поражения миокарда, имевшиеся и до охлаждения. Но если эти сдвиги обусловлены гипотермией, то после ее устранения они проходят бесследно, что указывает на отсутствие ишемии.
Гипотермия угнетает ЦНС. Ослабление церебрального кровотока происходит параллельно с редукиией процессов метаболизма и потреблением кислорода. Показатель потребления кислорода снижается на 5—9 % при падении темпероту-рм на I иентиградус \24—25\ Если при охлаждении не наступает вазоконстрикция, то поступление кислорода начинает превышать потребность в нем. Минимальная альвеолярная концентрация главных ингаляционных средств также снижается на 5 % при каждом нентигралусе нале ния температури |/76|, одиако величина МАС для закиси азота при этом изменяется в минимальной степени |/77).
Гипотермия нарушает функцию легких и кровоток в них \ !78\. По мерс снижения метаболизма уменьшается и продукция СО?. Поэтому для поддержания нормокапнии приходится редуцировать вентиляцию. Гипоксическая вазоконст-
428 Анестезия в педиатрии
рикция легких снижается на 50 % при падении температуры с 40 до 30 °С | /79). При этом усиливается внутри легочное шунтирование.
Легкая гипотермия (34,5 °С) увеличивает продолжительность действия векурониума приблизительно вдвое \/80\. Этот эффект, вероятнее всего, обусловлен действием гипотермии на фармакокинетику препарата, а не на его фармакодинамику \181\.
Применение легкой гипотермин должно предусматривать возможность активного согревания при падении температуры тела до 31 или 32 °С. При такой температуре сердечная аритмия развивается весьма редко. Однако температура продолжает падать до 30 °С и ниже, несмотря на согре-ваюшие одеяла и ингаляцию подогретых увлажненных анестетиков. Обычные методы согревания бывают достаточными, если не возникают нарушения со стороны миокарда. Появление аритмии указывает иа необходимость немедленного использования обходного кардиопульмонального пути (шунтирования) для согревания. Этот метод может спасти жизнь пациента. Во время торакотомин или операции на верхнем отделе брюшной полости фибрилляция желудочков может начаться уже при температуре 30 °С. Если нет возможностей для иемедлениого кардиопульмонального шунтирования, то гипотермия ие должна превышать 33 °С. При такой температуре фибрилляцию желудочков обычно удается устранить с помощью электрической прямой контрпульсации.
