Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Органная перфузия лучше всего оценивается по функции соответствующих органов. Выход
426 Ансстешя к педиатрии
мочи отражает почечную перфузию при условии нормального состояния почек и мочевых путей. Мочевой катетер устанавливают после вводного наркоза, но перед индуцированием гипотензии. Необходимо следить, чтобы выход мочи был 0,5 - 2 мл/кг/ч в течение всего периода наркоза. Если выход мочи падает ниже 0,5 мл/кг/ч, то проверяют проходимость катетера, прежде чем назначают инфузию жидкости (кристаллоидов или коллоидов).
Измерение температуры тела является обязательным элементом мониторинга, так как генерализованная вазодилатаиия, вызванная препаратами, может значительно повысить потерю тепла. Необходимо поддерживать нормальную температуру тела.
Наркоз начинают постепенно внутривенным (тиопентал или пропофол) или ингаляционным (галотан или севофлураи) введением препаратов, стремясь свести к минимуму гипертензию, тахикардию и повышение венозного давления. Дополнительно к препаратам для вводного иаркоза в самом его начале можно ввести лидокаии внутривенно (1,5 мг/кг) или опиоиды для поддержания гемодинамической стабильности во время индукции. Миорелаксанты облегчают приведение интубации трахеи. Рокурониум (0,5—1 мг/кг) предпочтительнее панкурониума, поскольку первый из них не повышает частоту сердечных сокращений | /М|. Наркоз поддерживают действенным ингаляционным средством из 60 % закиси азота и 40 % кислорода (см. далее), опиоидом (предпочтительно морфином в связи с его способностью к веиодилатации) и миорелаксантом (см. ранее). Управляемая вентиляция позволяет поддерживать нормокапнию. После введения артериального и венозных катетеров пациента укладывают в положение для операции. Необходимо следить, чтобы при этом не нарушался венозный возврат. Если больного укладывают головой вверх, то трансдуктор артериального давления должен быть установлен на уровне головы, а трансдуктор центрального венозного давления — на уровне правого предсердия. Проверяются исходные показатели обоих трансдукторои. Влияние перекладывания пациента и вентиляции с положительным давлением должно быть оценено до начала управляемой гипотензии.
Перел началом управляемой гипотензии определяют содержание гемоглобина, газы артериальной крови, электролиты и уровень глюкозы в сыворотке. Содержание гемоглобина должно быть равно или выше 10 г/100 мл. хотя эти ориентиры у человека установлены не окончательно | !65\. Показатели Р0. артериальной крови надо поддерживать выше !Ю0 мм рт.ст. в течение всего периода гипотензии, так как может потребоваться прекратить введение закиси азота | /15, !66\. В
подобных обстоятельствах повышают концентрацию ингаляционных препаратов для углубления наркоза. Не следует допускать гипокапнни, создающей опасность церебральной гипоперфузии во время управляемой гипотензии.
Вводную гипотензию проводят постепенно, наращивая концентрацию инфузируемого изофлурана. Если уравень гипотензии остается недостаточным, несмотря иа соответствующее укладывание пациента и наркоз, то назначаюі' дополнительные гипотензивные средства (описано ранее).
Ведение больного в послеоперационном периоде
По данным одного из исследований, смерть после управляемой гипотензии на 97 % объяснялась послеоперационными осложнениями |54|. Поэтому, помимо обычного наблюдения и послеоперационной или реанимационной палате, пациенты нуждаются в особо внимательном мониторинге. Он должен включать контроль правильной укладки (особенно после введения вазодила-таторов длительного действия), поддержания нормальных величин центрального венозного давления, нормальной гипоциркуляции и функции дыхания. При достаточном внимании к указанным факторам на пратяжении всего послеоперационного периода осложнения и смерть, связанные с управляемой гипотензией, должны быть сведены к нулю.
Риск и осложнения
Тщательный послеоперационный уход — это далеко не единственный фактор, позволяющий уменьшить или предотвратить осложнения, угрожающие пациентам после наркоза с гипотензией. Внезапное и драматическое падение кровяною давления может произойти после кровопотери. Необходимо быстрое восстановление эуволемии или создание гиперволемии, чтобы предотвратить гипоксию периферических органов. Несколько недавних сообщений о развитии слепотм у больных, оперированных но поводу сколиоза, связывают именно с тяжелой гипотензией и ге-модилюцией \30—32\. Слепота в этих случаях бм-ла обусловлена ишемическим невритом оптического нерва, связанным с анемией, гипотензией и особой ранимостью мозга.
Температурный гомеостаз относится к первоочередным условиям адекватной анестезии у детей. Действительно, случайное падеиие температуры
Специальные методы 427
может привести к метаболическому ацидозу, ва-.мжонстрикиии, снижению сократительной способности миокарда и кардиоресп ираторному коллапсу. Однако снижение потребности в кислороде во прем я управляемой гипотермии у больных со стабильной гипоииркуляиией и достаточной оксигежшией обеспечивает и значительные преимущества. Управляемая гипотермия в сочетании с обшей циркуляторной остановкой облегчает провеление хирургических вмешательств, которые без этого были бы невозможны \ 167-1711
