Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Разнообразные медикаменты
Проводились исследования по использованию других лекарственных средста с целью создания гипотензии во время анестезни. Парентеральное введение клонидина, являющегося сх2-а гон истом, применяется в некоторых странах с целью вазо-дилатации, седации и гипотензии. Этот препарат может служить эффективным средством, дополняющим гипотензивное действие наркоза изо-флураном/меюпрололом \150[. Правда, седативное действие клониднна требует усиленного наблюдения за пациентом в послеоперационном
Специальные мстолы 425
периоде. Сульфат магния, применяемый для снижения дааления у пациентов с преэклампси-ен, проходит испытание как гипотензивное средство во время наркоза | /5/|. Однако его применение ограничивают побочные реакции, вклю-чаюшие седаиию и слабость в послеоперационном периоде, а также нарушения гемокоагуляции. Безопасность этого средства должны под* твердить дальнейшие исследования [ /5/|. Блока-торы кальциевого канала и fl-блокиторы использовались в качестве дополнительного сосудорасширяющего средства, облегчающего создание ги-I»)гензни во время наркоз 1106, 152—15б\. С этой же целью изводились исследования пропофола, подтвердившие снижение кровопотери во время операций | /57).
Ингаляционные анестетики
Действенные ингаляционные анестетики (галотан. изофлуран, севофлуран) можно использовать как единственные средства, индуцируюшие гипотензию, а также для усиления эффекта от назначения описанных ранее препаратов [105, 132, 137\. Подобное действие ингаляционных анестетиков зависит от их дозировки и основано на ряле механизмов. Одним из подобных механизмов при анестезии галотаном является угнетение функнни миокарда, расширение просвета сосудов и ослабление симпатической иннервации 1158, !5Щ. Изофлуран снижает обшее сосудистое сопротивление и в меньшей степени, чем галотан, подавляет функцию миокарда и симпатическую иннервацию 168, 1б0\. Севофлуран по своему гипотензивному действию занимает про-межу гочное положение между галотаном и изофлураном \!М\. Гипотензия, индуцируемая всеми этими препаратами, усиливается в положении. обратном позиции Тренделенбурга. при исключении ваголитических средств и назначении Р-бл окато ров | 154\. Поэтому при создании гипотензии не назначают атропин и панкуроннум.
Проведение обезболивания
Решение об управляемой гипотеизин должно основываться на сравнительной оценке ее преимуществ и опасностей. Принимать его надо до проведе ния вводной анестезии для правильного стратегичес кого планирования как самого обезболивания, так и мониторинга.
Предоперационная подготовка
Обязательными являются рутинные лабораторные исследования, включая определение уровня гемоглобина, анализ мочи и содержание глюкозы в сыворотке крови. Считается, что уровень гемо-
глобина перед проведением гипотензии должен быть ие ниже 10 г/100 мл, хотя пациенты могут хорошо переносить гипотеизню в сочетании с ге-модилюцией |?). Премеликация может проводиться с использованием гаиглиобдокаторов и веиодилататоров типа морфина, дроперидола или хлорпромазина. Ва гол и ти чес кие средства в период премедикации исключаются.
Ведение больного во время операции
Гипотензию не начинают индуцировать до вводного наркоза. После налаживания внутривенной инфузии вводят сбалансированный раствор кристаллоидов или коллоидов для восстановления виутрисосудистого объема. Настоятельно рекомендовано использование круп ноп рос ветиых внутривенных канюль, позволяющих быстро переливать жидкости во время массивной кровопотери. Отдельный внутривенный катетер вводят для инфузии гипотензивных средств.
Тшательный мониторинг является обязательным условием безопасности управляемой гипотензии. Необходимо введение также н артериального катетера, так как быстрые и глубокие сдвиги артериального давления могут потребовать немедленного вмешательства. Этот катетер также предназначен для определения газового состава артериальной крови, электролитов и глюкозы (особенно при назначении пропраиолола), проводимых каждые 30 - 60 мин \54\. Обычное ие-инвазнвиое определение артериального давления может недооценить или переоценить его показатели в условиях гипотензии 1162\. Лучше всего вводить катетер в подмышечную или лучевую артерию, но не в артерию на тыле стопы, так как в последнем случае можно переоценить величины давления при гипотензии, индуцированной нит-ропруссндоы и недооценить их прн гипотензии, вызванной изофлураном \163\. Пул ьсокси метри ю также рекомендуют использовать при управляемой гипотензии, хотя сниженные величины пульса могут затушевывать сигналы оксиметра.
Мониторинг центрального венозного давления рекомендован для непрерывного контроля наполнительного давления в предсердиях во время гипотензии. Так как у детей изменения наполнительного давления в правом и левом предсердиях происходят параллельно, то показатели центрального венозного давления позволяют суднть о наполнительном давлении и в левом желудочке. Поэтому детям совсем не обязательно вводить катетер в легочную артерию. При необходимости контроля величин сердечного выброса (метод разведения краски или термодилюиии) устанавливают катетер и в легочную артерию.
