Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Величина сердечного выброса под влиянием триметафана снижается либо из-за ганглнеблокирующего эффекта, либо из-за отрицательного инотропного действия І і36, 137], хотя последний фактор может зависеть от скорости развития гипотензии 19J, /35]. Внутричерепное давление не меняется при контролируемой гипотензии, вызванной триметафаном \//3\. Подобно нитро-п русс иду, триметафан вызывает преходящее снижение фильтрации в почечных клубочках; после окончания ннфузии эти отклонения нормализуются \/38\. Трнметафан не влияет на систему ренин-ангиотензин | і 17]. Часто возникает необходимость в применении дополнительных методов гинотензин для поддержания необходимого ее уровня, так как тахифилаксия к три метафану относится к обычным явлениям 1139].
Отрицательными моментами действия три метафана являются тахифилаксия, тахикардия, нередко вызывающая устойчивость к действию препарата, высвобождение гистамина, угнетение активности псевдохолинэстеразы. легкая мионсв-ральиая блокада, задержки мочи и нарушения со стороны желудочно-кишечною тракта | І33\. Расширение зрачков может удерживаться в течение 24 ч после завершенжі инфузии.
424 Анестезия в педиатрии
Противопоказаниями к применению три мета-фана являются астма, дефицит псевдохолинэстеразы, заболевания печени и хроническая недостаточность питания.
Пентолиниум
Пентолиниум (ансолизен) относится к препаратам ганглНеблокирующего действия. Эффект от его введения проявляется сравнительно медленно (через 5 мин), достигает максимума примерно через 30 мин и длится от I до 4 ч | !33\. Имеется 0,5 % раствор (5 мг/мл). Пентолиниум можио вводить внутривенно в начальной дозе 0,1 мг/кг иа протяжении 5—10 мин. Иифузии можно по-вторатъ, доводя общую дозу до 0,3 мг/кг \133). В настоящее время пентолиниум редко используется в практике педиатрической анестезиологии, вместо него применяют другие средства.
Пентолиинум обладает прамым гаиглиоблоки-руюшим действием, ои сиижает периферическое сосудистое сопротивление, что часто вызывает рефлекторную тахикардию [99\. Одновременно отмечается тенденция к увеличению сердечного выброса \140\. Лля нормализации пульса и сердечного выброса может потребоваться внутри венозная иифузия пропраиолола в возрастающих дозах до 0,015 мг/кг или эсмолола в дозах 100— 300 мкг/кг/мии.
Пентолиниум следует назначать после введения в наркоз, ио перед началом операции [14/1. При наступлении гипотеизни степень ее можно усилить, укладывая пациента в положение с приподнятым головным концом или увеличивая концентрацию ингалируемого анестетика. При этом, помимо обычно учащающегося пульса, у детей могут возникать и другие более редкие осложнения. Высвобождение гистам нна, блокирование холииэстеразы сыворотки, нейромышеч-ная блокада н тахифилаксия нетипичны [ /34, 14/). Мидрназ и циклоплегия могут сохраняться в течение нескольких последующих часов.
Одной дозы препарата (продолжительность действия 1 - 4 ч) обычно бывает достаточно лля завершения большинства операций. Реверсия гипотензии ускоряется прн укладывании пациента горизонтально, прекращении ингаляционного наркоза и переливания сбалансированного солевого раствора или коллоидов. В экстренных ситуациях, если отсутствует а*блокада, хорошее действие оказывают а-агонисты (фенилэфрин или метоксалин).
Аденозин
Аденозин как гипотензивное средство в настоящее время разрешен к применению в Европе, но не в Северной Америке. Отказ от использования
адеиозина в Северной Америке связан преимущественно с его возлействием на а,-рецепторы в мнокарде и функцию почек (описано ниже).
Взрослым этот препарат вводят внутривенно в дозе 100—800 мкг/кг/мин | /42—148\. Исследования иа животных и в клинике показали, что аденозин расширяет как периферические, так и легочные сосуды. От нитропруссида его выгодно отличают быстрое наступление и легкая контролируемость гипотензии без тахнфилаксии, реактивной гипертензии и без накопления токсичных метаболитов [11/, 112, /42—148\. Давление в правом предсердни и преднагрузки во время индуцированной адеинзилом гипотензии остаются нормальными, а величина сердечного выброса может лаже возраст [///, 1/2, 142, /44—146, 148]. Отсутствуют какие-либо признаки усиления ншемни миокарда [111, /44, 148\. В отличие от нитропруссида под воздействием аденизина не меняется кровоток в коре головного мозга, остается нормальным и напряжение кислорода в ней [142, 143, 147\. Кроме того, при гнпокапнии аденозин поддерживает реактивность сосудов мозга на С02 и ие допускает редукции церебрального кровотока, угрожающей развитием ишемии [ /43\. Аденозин в дозах, вызывающих гипотензию, снижает минимальную альвеолярную концентрацию (МАС) галотана иа 50 % (149\. Отсутствуют публикации об использовании адеиозина в педиатрической практике.
Механизм действия адеиозина опосредован двумя группами рецепторов: а, и а,. Первые из них расположены в проводящей системе сердца (SA- и AV-узлы) и в прегломерулярных артерио-лах почек. Активация а,-рецепторов может привести к брадикардии и временной атриовентрикулярной блокаде. Активация почечных рецепторов вызывает спазм сосудов почек. а2-Рецепторы опосредуют расширение периферических сосудов, преимущественно артерий и их ветвей. Аденозин в качестве агониста а,/а, рецепторов вряд ли получит широкое распространение в клинике, но селективные агонисты а2-рецепторов в последнее время все чаше используются в клинике.
