Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Осталось неясным, в какой степени нежелательна гипокапния на фоне гипотензии. По этому вопросу имеется несколько сообщений в отношении взрослых и ни одного о детях. При нормотензии гипокапния снижает церебральный кровоток на 2 % в расчете на каждый миллиметр ртутного столба Ра(0„ \Щ- При гипотензии этот эффект ослабевает 18!\ или вообще исчезает 182, &?| в зависимости от фактора, снизившего давление. У собак в состоянии гипокапнии снижение давления, вызванное нитропруссидом, нитроглицерином или триметафаном, снижает церебральный кровоток сильнее, чем скорость церебрального метаболизма кислорода 184. ?5). Предполагается, что и зо фл уран не влияет на соотношение между поступлением н потреблением кислорода в мозговой ткани 181, 86\. Однако при исследовании вызванной им гипотензии (САД 40 — 60 мм рт.ст.) у собак в состоянии гипокапнии (Р,СО! 20 - 40 мм рт.ст.) отмечено пропорциональное снижение как церебральной перфузии, так н потребления кислорода молом. Подобное сочета-
ние гипокапнии и вызванной изофлураном гипотензии не оказывало неблагоприятного влияния на метаболизм и функцию мозга 170, 87]. Приведенные данные экспериментальных исследований на животных позволили расположить гипотензивные средства в следующем порядке по степени их оберегающего действия на обмен и функцию мозга: изофлуран > нитропруссил = нитроглицерин > триметафан (70, 84, А5|. Следовательно. при сочетании гипокапнии с гипотензией предпочтение следует отдавать изофлураиу. Однако пока не получен опыт применения этой комбинации у летей. разумнее воздерживаться от ее использования в повседневной работе.
Если церебральный кровоток снижается сильнее, чем падает метаболизм кислорода, то может возникнуть опасность церебральной ишемии. Данные ЭЭГ выявляют явные изменения при редукции кровотока в мозге иа 40 - 50 % по сравнению с контролем, а при падении его иа 60 % и более показатели ЭЭГ становятся изоэлектрически мн. Для снижения опасности церебральной ишемии во время управляемой гипотензии я рекомендую придерживаться САД ие ниже 55 мм рт.ст., а гипотензию вызывать изофлураном при сохранении нормокапиии. (Дополнительное использование нитропрусснда или нитроглицерина прн необходимости.)
Положение головы во время гипотензивной анестезин (особенно возвышенное ее положение) способно снизить церебральное перфузионное давление. Оно снижается на 2 мм рт.ст. при подъеме головы на каждые 2,5 см над уровнем артериального трансдуктора [88\.
Контролируемая гипотензия снижает потребность в ингаляционных анестетиках. У собак гипотензия, вызванная нитропруссидом, триметафаном или же пентолиниумом, уменьшала потребность в галотане на 30 % \89\- Механизмы этого явления не расшифрованы.
Система органов дыхания
Влияние контролируемой гипотензии на систему органов дыхания проявляется увеличением мертвого пространства и внутрилеточного шунтирования 154, 90, 91\. Положение пациента с запрокинутой головой увеличивает объем вентилируемого мертвого пространства <VD), что приводит к возрастанию РаСО;. У взрослых в таком положении соотношение вентиляции мертвого пространства к дыхательному объему (Vn/VT) возрастает в 3 раза. У детей младшего возраста влияние подобного положения не столь выражено, возможно. из-за меиьшего гравитационного воздействия на легкие.
Управляемая гипотензия сопровождается увеличением внутрилегочнот шунтирования у па-
420 Анестезия в педиатрии
циентов с нормальной легочной функцией. Этот эффект обусловлен падением давления в легочной артерии, усилением ранее имевшегося шунтирования и возвратной гипоксической вазокон-стрикиией. Последняя усиливается иод влиянием нитропруссида \9!—93\, нитроглицерина (9J) и в меньшей степени — изофлураиа \94\.
Мониторинг газов артериальной крови во время управляемой гипотензии необходим для поддержания адекватной вентиляции и оксигенации. Исходный уровень pH и газов крови определяют после вводного наркоза, перед запрокидыванием головы и затем повторяют его каждые 30—60 мнн. Важное значение имеет поддержание нор-мокапнии (Pjto, 35 - 45 мм рт.ст.) и гипероксии (Ра0> свыше 300 мм рт.ст.). Гипокапния нежелательна из-за вызываемых ею снижения церебрального кровотока, сердечного выброса н уменьшенного соотношения между поступлением и потребностью мозга в кислороде. В то же время гипероксия компенсирует внутрилегочное шунтирование во время наркоза и гипотензии.
Показатели PfTco. (напряжение С02 в конце выдоха) обычно используют в педиатрической практике как ориентир артериального Рсо, во время наркоза |95]. Однако соотношение артериального и РЕТсо: необходимо контролировать во время каждого нз описанных ранее методов, прежде чем полагаться на серийное или непрерывное определение РЕТС0, Предыдущие исследования показали, что градиент артериального и РЕтС0) У детей заметно не увеличивается на протяжении 2 ч после начала гипотензии.
Сердечно-сосудистая система
Гипотензивные препараты снижают величину постнагрузкн и в меньшей степени — предна-грузки \96\. Уменьшение постнагрузки улучшает функцию левого желудочка до тех пор, пока ослабление преднагрузки не ограничит объем наполнения левого желудочка, особенно у новорожденных 154, 97\.
