Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Специальные методы 417
Вливание больших объемов растворов кристаллоидов может вызвать генерализованный отек. Поэтому нормо воле ми чес кая гемодилюиия при гематокрите менее 20 % не должна продолжаться дольше 4 ч. При инфузии коллоидных растворов продолжительность гемодилюции может быть более длительной.
Раннее устранение гипотензии приобретает решающее значение в предотвращении гипоксии органов. Сниженная перфузия ткаией (проявляется увеличением концентрации лактата в сыворотке и десатурацией окси гемоглобина в крови центральных вен) имеет место в тех случаях, когда величина сердечного выброса не обеспечивает обшую потребность в кислороде. При подобных обстоятельствах содержание кислорода в крови центральных вен падает ниже 60 %. Поэтому необходимо постоянно следить и обеспечивать нормальные величины центрального объема крови и сердечного выброса. В течение всего периода гемодилюции должны оставаться стабильными показатели сердечного выброса, артериального давления и давления наполнения, а насыщение крови центральных вен кислородом должно быть выше 60 %. При нарастании концентрации лактата в сыворотке необходимо проводить коррекцию неадекватной тканевой перфузии.
Интерстициальный отек легких относится к редким причинам нарастания альвеолярно-артериального градиента кислорода [(А — a)D0;), а соответственно и гипоксемни во время операции. Адекватная вентиляция и окси гена ция необходимы на всем протяжении гемодилюции. Для этого дыхательные объемы должны быть не менее 10 мл/кг при положительном давлении в конце выдоха (PEEP). Показатели Ра0, следует поддерживать на уровне 400 мм рт.ст. или выше. При нарастании (А — a)D0, необходимо срочно установить его причины и немедленно провести мероприятия по нормализации градиента.
Выведение из гемодилюции
Реинфузию аутологичной крови обычно проводят сразу же после прекращения кровопотери, связанной с операцией, или несколько раньше, если гематокрит падает инже допустимого для данного пациента уровня. Во время ре иифузии крови необходимо повторно контролировать центральное венозное давление, уровень ионизированного кальция в сыворотке и желательно величину сердечного выброса. При появлении первых признаков гиперволе мин (повышение центрального венозного дааления, хрнпы, снижение эластичности легких и увеличение печени) внутривенно вводят фуросемид (лазнкс) в небольших лозах — 0,1 мг/кг. При необходимо-
сти возможны дополнительные введения фуро-семида для поддержания диуреза. Избыточное увеличение жидкости в интерстииин наблюдается весьма редко, особенно при непродолжительности периода ее накопления. Столь же редким является нарушение баланса электролитов, если ие проводилось массивного переливания гомологичной крови. Экстубацню можно проводить после того, как избыток жидкости в организме не будет превышать 10 % от введенного ее количества.
Послеоперационный период может иметь решающее значение в успешности гемодилюции. Поскольку контролируемая вентиляция может быть показана в течение 4—12 ч после операции, рекомендовано вводить иазотрахеальную трубку перед выводом пациента из операционной. Адекватную окенгенацию необходимо поддерживать в течение всего срока сохранения выраженного тканевого отека. В этот период реверсии гемодилюиин возможно увеличение десатурации окснгемоглобина центральной венозной крови в связи с быстрым увеличением уровня гематокрита и вязкости крови. Температура глубоких тканей возрастает медленнее. Де-сатураиия крови может достичь критического уровня, еелн активность метаболических процессов восстанавливается слишком быстро. Адекватная седацня позволяет снизить темпы иа раста иия метаболизма у и н ту би ро ванных больных (морфнн 0,05 — 0,25 мг/кг/ч и мидазолам в дозе 0,05 - 0,2 мг/кг каждые 8 ч). Положительное действие может оказать также миорелаксация рокурониумом (цемуроном). предотвращающая судороги в условиях контролируемой вентиляции.
В послеоперационном периоде приходится компенсировать продолжающуюся потерю тканевой жидкости (лактированный раствор Рингера 4-10 мл/кг/ч или более). Инфузия КОЛЛОИДНЫХ растворов в этом периоде может вызвать накопление протеинов в отечной жидкости, что замедлит ее выведение и уменьшит диурез. Парентеральное введе и не железа и рекомби натного эри-тропоэтина может быть возобновлено в послеоперационном периоде для стимулирования продукции эритроцитов костным мозгом.
Таким образом, острая нормоволемическая гемодилюиия может успешно применяться у детей и позволяет избежать переливания гомологичной крови. Успех определяется тщательной предоперационной подготовкой и ведением всей процедуры. Сочетание гемодилюции, легкой гипотермии и наркоза снижают необходимость в переливании гомологичной крови. Мониторинг функции отдельных органов сводит к минимуму риск их повреждения, связанный с данным методом.
418 Лнссгс siiii к педиатрии
тШВЁМАЯГИПОТЕНЗИЯ
При управляемой гипотензии артериаіьное давление СНИЖіІЮ Г до определенного допустимого предела с мелью уменьшить кровоиогерю и улучшить видимость і) операционной ране [54, 55]. Этот метод был использован у детей всех возрастных групп и при различных операциях |56, 5?|. Данная глава посвящена обсуждению показаний, противопоказаний, физиологии, фармакологии и анестезиологической тактики при управляемой гипотензии.
